loader

Hlavní

Sítnice

Autofluorescence fundusu

Von Helmholtzův vynález prvního klinicky použitelného přímého oftalmoskopu v roce 1850 znamenal zrod moderní oftalmologie. Přímá oftalmoskopie a později příchod binokulárního nepřímého oftalmoskopu, štěrbinové lampy a různých vysoce dioptrických asférických čoček umožnily získat snímky lidského fundusu a připravily cestu pro systematické studium nitroočních struktur a patologických změn přímým pozorováním in vivo..

Přestože primární vyšetřovací technikou zůstává oftalmoskopie, má oční lékař k dispozici velké množství pokročilých zobrazovacích technik fundusu, které značně rozšiřují možnosti výzkumného pracovníka..

a) Konfokální skenovací laserová oftalmoskopie. V moderní fotografii fundusu je za účelem vizualizace různých struktur celý fundus osvětlen jasným zábleskem. V konfokální skenovací laserové oftalmoskopii (cSLO) se laser zaostřený na malou tečku rychle pohybuje po sítnici a vytváří rastrový obraz pixel po pixelu.

Při vytváření konfokálního obrazu se rušení rozptýleného světelného záření ze sousedních struktur minimalizuje, čímž se zvyšuje kontrast. Použití několika laserových zářičů s různými vlnovými délkami umožňuje díky různým vlastnostem absorpce, odrazu a excitace získat snímky sítnice, RPE a optického nervu.

Konfokální zobrazování také umožňuje analýzu hluboce umístěných struktur sítnice a optického nervu, vrstvu po vrstvě a 3D digitální rekonstrukce, například pomocí Heidelbergova sítnicového tomogramu (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Německo). Nejnovější konfokální skenovací oftalmoskopy jsou schopné provádět nejen digitální angiografii s fluoresceinovou / indokyaninovou zelenou, ale také registrovat autofluorescenci, vytvářet obrazy v červeném a infračerveném spektru a provádět spektrální optickou koherenční tomografii (OCT, optickou koherenční tomografii (OCT) na jednom přístroji), Heidelberg Engineering, Heidelberg, Německo).

Světlo s různými vlnovými délkami proniká a odráží se odlišně v různých strukturách sítnice.
Proto na stejném fundusu, v tomto případě u pacienta se Stargardtovou chorobou,
různé obrázky a objemy lézí jsou odhaleny v tradiční barevné fotografii (A),
studium fluorescence pomocí konfokálního skenovacího laserového oftalmoskopu (B) v infračerveném (C) a bezčerveném (D) světle

b) Autofluorescence sítnice. Autofluorescence sítnice závisí primárně na obsahu fluoroforů v lipofuscinových granulích RPE buněk. Jedná se tedy o neinvazivní indikátor stavu RPE a vnějších vrstev sítnice: zvýšení autofluorescence naznačuje patologickou akumulaci lipofuscinu v postmitotických RPE buňkách. Jedná se tedy o příznak dysfunkce RPE a je pozorován u široké škály onemocnění sítnice, například u Best a Stargardtových chorob..
Zmizení autofluorescence naznačuje atrofii RPE.

Hlava optického nervu obvykle neautofluoreskuje, protože RPE buňky v oblasti hlavy optického nervu chybí. Fokální hyperautofluorescence je však patognomonickým příznakem povrchových drusů optického nervu. Protože autofluorescenční záření je o dva řády slabší než fluorescence s fluorescenční angiografií, musí být studie autofluorescence provedena před zavedením fluoresceinu pro angiografii.

c) Angiografie fluoresceinovou a indokyaninovou zelení. Digitální SLO angiografie poskytuje mnohem větší časové rozlišení a detaily než tradiční angiografie, která pořizuje řadu fotografií. Na rozdíl od dospělých se angiografie s fluoresceinem (excitační maximum 490 nm) a indocyaninovou zelenou (excitační maximum 805 nm) u dětí provádí zřídka z několika důvodů: indikace pro výzkum u dětí jsou méně časté a také kvůli praktickým obtížím - obtížnější žilní přístup (i když je možné perorální podání) a problém intravenózního podání léků na dětské oftalmologické klinice.

Pokud je provádění angiografie pro dítě přesto považováno za nutné, mělo by být prováděno s veškerým potřebným vybavením, léky a zdravotnickým personálem vyškoleným v resuscitačních opatřeních pro děti.

d) Obrázky v červeném a infračerveném spektru. Snímky v červeném světle jsou zvláště informativní při identifikaci vaskulárních formací a defektů ve vrstvě nervových vláken. Takové snímky lze získat pomocí některých skenovacích laserových oftalmoskopů a samozřejmě pomocí zeleného filtru na štěrbinové lampě nebo na přímém oftalmoskopu. Obrázky v infračerveném spektru byly studovány u Stargardtovy choroby, mohou být velmi informativní při vizualizaci subretinálních útvarů.

e) Širokoúhlé snímky. RetCam (Clarity Medical, Pleasanton, Kalifornie, USA) poskytuje širokoúhlé snímky až do 130 °. Jelikož vizualizuje a zaznamenává stav celého zadního pólu a částečně periferie sítnice, často se používá k screeningu retinopatie nedonošených a k dokumentaci úmyslných poranění kojenců. Kromě získávání barevných obrazů jej lze použít pro fluorescenční angiografii. Systém vyžaduje oční kontakt.

Kontaktní čočka Staurenghi 150 ° byla použita u vhodných starších pacientů pro širokoúhlé zobrazování s vysokým rozlišením pro CFLO, autofluorescenci, infračervené a bezčervené světlo, fluoresceinovou a indokyaninovou zelenou angiografii.

Širokoúhlý snímek RetCam normálního zadního pólu fundusu u předčasně narozeného dítěte.

f) Konfokální skenovací laserová oftalmoskopie s ultra širokým polem. Dalším technologickým úspěchem byl vývoj konfokálního skenovacího laserového oftalmoskopu s ultra širokým polem (Optos, Dunfermline, Velká Británie). Pomocí interního parabolického zrcadla může skener úzkých zornic zobrazit až 200 ° vnitřního úhlu, tj. Více než 80% celé sítnice, na jednom obrázku. Jedná se o velmi dobrý údaj ve srovnání s přibližně 6 °, 30 ° a 45-55 ° pro přímou a nepřímou oftalmoskopii a tradiční fundusovou kameru. Bezkontaktní metoda, přímý obraz.

Kromě autofluorescenční a fluorescenční angiografie můžete současně provádět laserové skenování v modrém (488 nm, sítnici), zeleném (532 nm, ze senzorické sítnice na RPE) a červeném (633 nm, RPE a choroidním) spektru. Hlavními omezujícími faktory jsou náklady na studium a schopnost dítěte sedět tiše před přístrojem během manipulace a přesně se soustředit na fixační světelný zdroj..

Konfokální skenovací laserový obraz s ultraširokým polem (Optos, Dunfermline, Velká Británie)
pokrývá přibližně 80% celé sítnice v jediném snímku přes neexpandovanou zornici, jak je znázorněno na tomto obrázku.
Kromě barevné fotografie může tento přístroj poskytovat ultra širokoúhlé bezčervené, autofluorescenční (viz výše) obrazy a fluorescenční angiogramy..
Toto zařízení by mělo být v dětské praxi používáno častěji..

g) Konvenční a spektrální (Fourierova) optická koherentní tomografie: „histologie in vivo“. Optická koherentní tomografie (OCT) se stala jednou z nejdůležitějších zobrazovacích technik v každodenní klinické praxi. Vyšetření je neinvazivní, rychlé, bezpečné a snadno proveditelné, reprodukovatelné a umožňuje průřezová a 3D měření v reálném čase. V tuto chvíli je rozlišení OCT tak vysoké, že se srovnává s „histologií in vivo“ a nazývá se „optická biopsie“.

Nejvyššího rozlišení OCT je dosaženo použitím světla (blízké infračervené, 800-1400 nm), které se odráží různými způsoby z různých tkání oka. Starší zařízení používala pro zobrazování princip časové domény a trvalo pouze 512 A-skenů po dobu 1,3 sekundy, které byly převedeny na 2D nebo 3D obrázky. Moderní spektrální (Fourierova) OCT nám v současné době umožňuje provádět až 400 000 A-skenů za sekundu s rozlišením až 3 μm.

OCT zadního segmentu umožňuje určit kvalitativní a kvantitativní parametry makuly / sítnice, vrstvy nervových vláken a hlavy optického nervu. Tyto schopnosti se stále více využívají u různých očních a neurologických onemocnění. Bylo navrženo použití OCT při diferenciální diagnostice drúz a edémů zrakového nervu a při sledování průběhu idiopatické intrakraniální hypertenze. Pro vyšetření kojenců a malých dětí byla vyvinuta ruční spektrální (Fourierova) zařízení OCT. Mezi další indikace pro použití u dětí patří otřes mozku, léčba cystického makulárního edému uveitidy a choroidální neovaskulární membrány..

Oční zobrazovací systém Spectralis současně provádí konfokální skenovací laserovou oftalmoskopii s vysokým rozlišením (infračervené a nerudové světlo, autofluorescenční studie, angiografie s fluoresceinem a ICG) a spektrální OCT (Heidelberg Engineering), zatímco technologie sledování očí (sledování pohybů očí) poskytuje stabilizaci obrazu.

a, b - Spektrální (Fourierova) OCT poskytuje nejvyšší možné rozlišení při zkoumání struktur sítnice a optického nervu.
Průřezová zrnitost umožňuje „optickou biopsii“ in vivo a v reálném čase.
Na rozdíl od tradiční biopsie není tkáň odstraněna, a proto může být stejná oblast znovu vyšetřena k pozorování.
Obrázky (A) a (B) ukazují normální anatomii foveoly v příčném řezu a ve 3D (foveolární reflex),
foveální clivus a perivoveolární osa (kruhový reflex) zdravého 6letého chlapce.
Papilomatulární svazek je jasně viditelný ve formě postupně zesilující povrchové vrstvy nervových vláken gangliových buněk na obrázku (A).
c - Konvenční OCT: příčný řez dítěte s X-vázanou retinoschisis odhaluje schizis centrální fossa zóny.
d - Spektrální (Fourierova) OCT, průřez, s cystickým makulárním edémem. Spektrální (Fourierova) OCT mapa tloušťky sítnice pacienta s makulární rupturou. Edém hlavy zrakového nervu u 14letého pacienta s hydrocefalem (A, C a D).
Barevná fotografie ukazuje prominentní hlavu zrakového nervu s nevýraznými konturami,
vymizení výkopu, hyperémie, telangiektázie, kroutivost a dilatace krevních cév, cévy jsou skryty okolními neprůhlednými tkáněmi sítnice, jsou vidět krvácení do disku a tkáně sítnice.
Disk telangiektázie je nejlépe vidět na obrázcích bez červeného světla (B, jiný pacient).
OCT potvrzuje výrazný edém vrstvy nervových vláken jako příčinu významného výběžku hlavy optického nervu (C a D).
Edém hlavy optického nervu odezněl po nouzové ventrikulostomii třetí komory. A, B - U malých dětí jsou drúzy hlavy zrakového nervu obvykle skryty v tloušťce tkáně a vystupují na povrch a stávají se viditelnými až s věkem.
Druseny jsou obvykle náhodným izolovaným nálezem, ale mohou být doprovázeny dalšími změnami, jako je makulopatie nebo retinopatie, jako u tohoto pacienta s retinitis pigmentosa (A).
Na rozdíl od edému hlavy zrakového nervu není vrstva nervových vláken oteklá a nezměněná (s hluboce ponořenými drúzy v raných stádiích), nebo atrofická (s povrchovými drúzy, B).
B - Drusy hlavy optického nervu lze identifikovat podle jejich autofluorescence, jak je znázorněno na obrázku, obraz byl získán pomocí konfokálního skenovacího laserového oftalmoskopu.
U malých dětí jsou však drúzy často příliš malé a pohřbené příliš hluboko v diskové tkáni, než aby byly detekovány autofluorescenčními studiemi..

Diagnostické vybavení oddělení laserové chirurgie sítnice

Oddělení laserové chirurgie sítnice je vybaveno nejmodernějším vybavením, které poskytuje celou škálu diagnostiky chorob fundusu.

Základem multimodální diagnostiky chorob sítnice jsou multifunkční zařízení Spectralis Multicolor HRA + OCT (Heidelberg Engineering, Německo), která umožňují fluorescenční diagnostiku fundusu, optickou koherentní tomografii včetně angio-módu (bez injekce barviva) a autofluorescenční studie. Angiografie s fluoresceinovým barvivem se široce používá k diagnostice vaskulárních a degenerativních onemocnění sítnice, věkem podmíněné makulární degenerace (AMD), centrální serózní chorioretinopatie (CSH), novotvarů sítnice a choroidu a dalších. Spolu s fluoresceinem umožňují přístroje vaskulární angiografii indokyaninovou zelení jak v mono-režimu, tak se dvěma barvivy současně. To významně rozšiřuje diagnostické schopnosti studie, pokud jde o detekci latentní choroidální neovaskularizace, vzácných typů makulární degenerace související s věkem a některých novotvarů cévnatky.

SPECTRALIS. Multimodální diagnostická platforma

1. Vizualizace makulární zóny

OCT 2 - Pokročilá vizualizace vitreoretinálního rozhraní a choroidu

OCT angiografie - neinvazivní vaskulární zobrazování (bez kontrastní injekce)

Výhody vizualizace makulární zóny pomocí zařízení „SPECTRALIS“:

  • Jasnější vizualizace toku krve sítnicí a patologických vaskulárních formací
  • Nové klasifikace choroidální neovaskularizace
  • Odhalení nového spektra nemocí - „pachychoroidních stavů“
  • Změna taktiky intravitreální farmakoterapie a laserové léčby

Multimodální diagnostická platforma SPECTRALIS

2. Širokoúhlé zobrazování:

  • Angiografie
  • Autofluorescence
  • ŘÍJEN

Výhody širokoúhlého zobrazování SPECTRALIS:

  • Včasná diagnostika společensky významných onemocnění (diabetická retinopatie, abiotrofie)
  • Revize klasifikací závažnosti onemocnění
  • Vizualizace vitreoretinálního rozhraní na extrémní periferii
  • Vývoj nových mikroinvazivních technologií zpracování

Komora sítnice "VISUCAM 500"

Toto oddělení má digitální fundusovou kameru s vysokým rozlišením VISUCAM 500 (Carl Zeiss Meditec, Německo), která umožňuje barevné fotografování fundusu i bez dilatace zornice. Můžete získat fotografie jak centrální části sítnice, tak periferie fundusu. Fotoaparát má schopnost fotografovat snímky fundusu pomocí dalších filtrů, které poskytují další diagnostické informace. Výsledné fotografie jsou analyzovány odborníky a slouží k diagnostice a jsou také uloženy v archivu k dokumentaci dynamiky a pooperačních změn.

Mikroperimetry

Mikroperimetry MP-1 (Nidek, Itálie) a MAIA (CenterVue, Itálie) jsou široce používány k hodnocení funkčních změn v sítnici u pacientů s makulární patologií na Klinice laserové chirurgie sítnice. Technika počítačové mikroperimetrie umožňuje zkoumat a kvantifikovat fotocitlivost sítnice v centrální oblasti, což v některých případech lépe odráží stav vizuálního analyzátoru než zraková ostrost. Díky autotrackingu nebo sledovacímu systému je tato studie možná i při absenci fixace pohledu s nízkou zrakovou ostrostí u pacientů s věkem podmíněnou makulární dystrofií, makulárními rupturami a jinými dystrofickými onemocněními centrální oblasti sítnice.

Fluorescenční angiografie fundusu

Fluorescenční angiografie (FAG) fundusu (fluoresceinová angiografie, angiografie s fluoresceinem sodným) - metoda foto- nebo video sledování průchodu fluoresceinu přes cévy přední části oka, sítnice a cévnatky.

Fenomén fluorescence spočívá v krátkodobé absorpci modrého světla fluoresceinem, po které následuje emise žlutozeleného světla. Fluorescence nastane, když je zapnut zdroj excitačního světla a zastaví se téměř okamžitě po jeho vypnutí. PHA je založen na použití dvou světelných filtrů: budicí (modrý) a bariérový (žluto-zelený).

Cílem studie je studium anchoarchitektoniky sítnice a cévnatky, rysy průtoku krve těmito cévami, stav vnější a vnitřní hematoretinální bariéry, disk optického nervu, méně často - studie přední části oka (spojivka a duhovka).

Nemoci fundusu: věkem podmíněná makulární degenerace (vlhká forma), diabetická retinopatie (DR), cévní okluze sítnice, Ealesova choroba (retinální vaskulitida), plášťová retinopatie, angiomatóza sítnice, nitrooční nádory, vysoce komplikovaná myopie, centrální serózní chorioretinální onemocnění a choroid, dědičné chorioretinální dystrofie, angioidní retinální pruhy, patologie optického nervu atd..

V mnoha případech PAH umožňuje včasnou diagnostiku patologických změn, výběr adekvátní léčby, včetně laserové koagulace a antiangiogenní terapie, stejně jako dynamické sledování výsledků léčby..

Při provádění angiografie přední části oka jsou hlavními indikacemi nádory spojivky a duhovky, počáteční rubeóza duhovky.

Kontraindikace Vývoj anafylaktického šoku a Quinckeho edému podáním fluoresceinu - absolutní kontraindikace pro opakované angiografické studie s fluoresceinem.

Metodika výzkumu

Studie se provádí s drogovou mydriázou. Je nutné pacienta pohodlně usadit a umístit fundus kameru (nebo laserový skenovací oftalmoskop) do správné polohy, která poskytuje dostatečnou volnost pohybu zařízení ve čtyřech směrech: nahoru, dolů, doprava a doleva. Při fotografování periferie fundusu by měl pacient upřít svůj pohled požadovaným směrem.

Studie začíná barevným fotografováním fundusu, fotografování v monochromatickém zeleném, červeném, modrém světle a pořízením autofluorescence.

V okamžiku zahájení injekce barviva se spustí chronometr a pořídí se první angiografický snímek. Od okamžiku, kdy se barvivo objeví na fundusu, se fotografování provádí v intervalu 1–2 s. S rychlým zavedením fluoresceinu (za 2–3 s) se jeho koncentrace v krvi prudce zvyšuje, což zlepšuje kvalitu snímků, ale to zvyšuje riziko nevolnosti a zvracení. Doporučuje se vstříknout celý objem barviva za 8-10 sekund. Na konci injekce barviva by měla být místnost, kde se provádí angiografie, tmavá.

Největší zájem pro lékaře je prvních 5-6 snímků oka; po jejich přijetí okamžitě začnou střílet druhým okem. Poslední snímky jsou pořízeny 5 minut po injekci barviva. Zpožděné snímky jsou pořizovány po 10, 15 a 30 minutách.

V průběhu studie je nutné pacienta kontaktovat a na konci zákroku ho upozornit na dočasné zabarvení kůže a sliznic, změnu barvy moči do 24 hodin po angiografii..

Podrobnosti o studiu

Podmíněně lze rozlišit následující fáze studie: choroidální, arteriální, časně žilní, pozdní žilní a recirkulační fáze.

Po rychlé intravenózní injekci barviva se luminiscence choriokapilár objeví po 8-15 sekundách, obvykle dosáhne svého maxima ve 20. až 30. sekundě studie. Časná choroidální fluorescence je nerovnoměrná. Mozaiková náplň choriokapilár je často pozorována. Než se v žilách na okraji optického disku objeví laminární tok krve, měla by být fluorescence pozadí rovnoměrná. Jinak mluví o patologickém zpoždění choroidální fluorescence..

V přítomnosti cilioretinální tepny jej fluorescein kontrastuje současně s choroidálním pozadím, tj. několik sekund před začátkem plnění DAC. Barvivo se v CAC objevuje v průměru 12 s po jeho zavedení. Fluorescein postupně plní prekapilární arterioly, kapiláry, postkapilární venuly a sítnicové žíly.

Parietální kontrastování žil nebo fenomén laminárního průtoku krve je vysvětlen rozdílem v rychlosti centrálního a temenního průtoku krve. Pohyb krve s vyšší rychlostí nastává ve středu žíly. Centrální frakce zůstává temná déle, protože nese krev přicházející z periferií sítnice, kde barvivo dosahuje s mírným zpožděním, zatímco krev parietální frakce pochází primárně z centrálního fundusu. Žíla je zcela zabarvena po 5–10 s od okamžiku, kdy se objeví laminární proudění. Fluorescence sítnicových cév je postupně slabší, stejně jako fluorescence pozadí cévnatky.

Choroidální cévy jsou do 10. minuty studie zcela bez barviva, paralelně s tím dochází k postupnému barvení sklerální tkáně, intersticiální tkáně cévnatky a bazální ploténky. Během studie se disk optického nervu postupně obarví. Ve srovnání s centrální částí lze zaznamenat jasnější fluorescenci jeho okrajů. K difúzi barviva mimo disk obvykle nedochází.

Interpretace výsledků

Pro správnou interpretaci výsledků výzkumu je nutné porozumět vnější a vnitřní hematoretinální bariéře. Pigmentový epitel je vnější hematoretinální bariéra. Díky silným mezibuněčným kontaktům brání průchodu fluoresceinu z choriokapilár do sítnice. Pigmentový epitel, v závislosti na stupni pigmentace fundusu, screenuje choroidální fluorescenci pozadí na jeden nebo druhý stupeň. Vnitřní hematoretinální bariéra - stěny cév a kapilár sítnice. Jsou nepropustné pro fluorescein. Extravazální uvolnění barviva nastává, pouze pokud je poškozeno.

Hypofluorescence je pokles nebo nepřítomnost fluorescence tam, kde by normálně měla být. Existují zóny fyziologické hypofluorescence, například centrální foveolární avaskulární zóna může být definována jako hypofluorescenční zóna obklopená kapilární anastomotickou arkádou. Pokud je detekována patologická hypofluorescence, mělo by být stanoveno, zda je výsledkem screeningu fluorescence pozadí nebo je spojena s nedostatečnou perfúzí..

Stínění (blokování nebo narušení přenosu) fluorescence - snížení nebo absence normální fluorescence, když je mezi zdrojem fluorescence a kamerou fundusu překážka. Takovou překážkou může být optické médium se sníženou průhledností nebo patologický materiál. Je důležité rozlišovat mezi hlubokým a mělkým stíněním. Anatomická lokalizace patologie je stanovena ve vztahu k retinální a choroidální vaskulatuře.

Abnormální perfuze - druhá příčina hypofluorescence - je spojena se zhoršenou lokální perfuzí, a proto s nedostatkem dodávky barviv do určité oblasti fundusu. Úplná nepřítomnost nebo snížení perfúze lze zaznamenat na sítnici nebo choroidu.

Poruchy tepen jsou pozorovány u okluzí CAC, jeho větví a cilioretinální tepny. Zpožděné nebo retrográdní plnění retinálních žil naznačuje jejich okluzi. Kapilární hypoperfuze je zaznamenána u onemocnění doprovázených patologickými změnami v cévách mikrovaskulatury - dilatace a riedění kapilár (Coats retinopathy).

Úplné zastavení kapilární perfúze u diabetické a radiační retinopatie, retinopatie u srpkovité anémie vede ke vzniku ischemických oblastí sítnice, hypofluorescenčně na angiogramech.

Choroidální perfuzní poruchy je obtížnější diagnostikovat. S okluze velkých choroidálních tepen vypadá ohnisko hypofluorescence jako sektor. U řady onemocnění je zaznamenáno kombinované narušení retinální a choroidální perfúze (karotická stenóza).

Hyperfluorescence je patologické zvýšení fluorescence, které není pozorováno na angiografickém obrazu normálního fundusu. Stavy způsobující hyperfluorescenci lze zhruba rozdělit do tří skupin: abnormality retinálních a choroidálních cév, abnormální přenos choroidální fluorescence, extravazální uvolňování barviva,

Anomálie retinálních a choroidálních cév jsou zpravidla detekovány již v rané choroidální fázi angiografie. Mezi tyto anomálie patří:

  • tortuosita a dilatace retinálních cév (s venózními okluze nebo deformacemi průběhu krevních cév způsobenými epiretinálními membránami);
  • anastomózy (arteriovenózní anastomózy způsobené okluzí větve centrální retinální žíly, chorioretinální anastomózy u makulární degenerace související s věkem);
  • neovaskularizace (retinální, papilární, choroidální);
  • aneuryzmatická vazodilatace;
  • mikroaneuryzma a telangiektázie;
  • vaskularizace tumoru (hemangiom sítnice u Hippel-Lindauovy choroby, choroidální melanom).

Ve všech těchto případech mluvíme o vizualizaci patologicky změněných nebo nově vytvořených cév, které mohou být zdrojem difúze barviv..

Přenos choroidní fluorescence, nazývaný také „fenestrovaný“ defekt, je spojen se snížením ochranného účinku pigmentového epitelu, když je poškozen.

Difuzní zesílení fluorescence pozadí je pozorováno při fyziologické hypopigmentaci fundusu nebo albinismu. O abnormálním přenosu choroidální fluorescence svědčí časný nástup tohoto účinku současně s výskytem barviva v choriokapilárách, zvýšení intenzity fluorescence se zvýšením koncentrace barviva v choroidální tkáni, nedostatečné šíření hyperfluorescenční zóny po ploše, tendence k oslabení nebo vymizení fluorescence v pozdní fázi angiografie.

Extravazální uvolňování barviva (difúze barviva, únik) se může projevit barvením tkáně, barvením kapaliny nahromaděné v uzavřeném prostoru nebo difúzí barviva do volného prostoru. Tento jev je nejčastěji pozorován v pozdní fázi angiografie..

Správná interpretace angiografických obrazů je nemožná bez znalosti vzorců oběhu a distribuce kontrastní látky ve strukturách fundusu a bez zohlednění klinického obrazu onemocnění v každém konkrétním případě..

Klinický význam autofluorescence kvantitativního fundusu u diabetického makulárního edému | oko - oko - 2020

Položky

anotace

Posoudit intenzitu signálu autofluorescence fundusu (FAF) a posoudit jeho vztah s daty vizuální funkce a optické koherentní tomografie (OCT) u diabetického makulárního edému (DME).

metody

Vyšetřili jsme 103 očí 78 pacientů s DMO a 30 očí 22 pacientů bez DMO. Snímky FAF byly získány pomocí Heidelberg Retina Angiograph 2 a hladiny signálu FAF byly měřeny ve vybraných podpolích mřížky studijní studie diabetické retinopatie pro časnou léčbu. Posuzovali jsme vztah mezi kvantifikací FAF a skóre logMAR VA a OCT.

Výsledek

Sto tři oči s DMO měly nižší úrovně intenzity signálu FAF v parafoveálních podpolech ve srovnání s 30 očima bez DMO. Intenzita autofluorescence v parafoveálních podpolech byla negativně spojena s logMAR VA a tloušťkou sítnice v odpovídajících podpolech. Úrovně autofluorescence v parafoveálním podpole, jiné než nosní, byly nižší u očí s autofluorescenčními cystoidními prostory v odpovídajícím podpole než u těch bez autofluorescenčních cystoidních prostorů. Úroveň autofluorescence v centrálním podpole byla spojena s foveálními cystoidními prostory, ale ne s logMAR VA nebo tloušťkou sítnice v odpovídající oblasti.

závěry

Kvantifikace FAF v parafovei je diagnostická a klinicky relevantní u DMO.

Úvod

Diabetická retinopatie (DR), hlavní příčina poškození zraku u pacientů v produktivním věku, je způsobena zejména angiogenními komplikacemi a diabetickým makulárním edémem (DME). 1 Diabetes mellitus vede k narušení hematoencefalické bariéry a nahromaděné složky krve v extravaskulárních prostorech zvyšují ztluštění makuly a funkční poruchy. 2, 3 Ačkoli nedávné použití terapie proti vaskulárním endoteliálním růstovým faktorům zlepšilo vizuální prognózu u pacientů s DME, 4, 5, dosud nebyla vyvinuta metoda pro objektivní hodnocení klinických výsledků a patogeneze.

Fluorescenční angiografie, invazivní technika, poskytuje kvalitativní a kvantitativní hodnocení vaskulární hyperpermeability v DME. Klinické aplikace optické koherentní tomografie (OCT) měří tloušťku sítnice u zdravých a diabetických očí. Kliničtí lékaři v poslední době začali pozorovat jemné patologické struktury intraretinálních lézí v obrazech OCT ve spektrální doméně (SD) s vyšším rozlišením a sníženým skvrnitým šumem. 6 Automatická kvantifikace tloušťky sítnice je částečně zlatým standardem pro objektivní hodnocení závažnosti DMO; Mnoho publikací uvádí mírnou korelaci mezi tloušťkou makuly a zrakovým postižením v očích s DMO. 7 Navzdory klinickému významu měření OCT se někdy vyskytují segmentační chyby vnitřní omezující membrány nebo retinálního pigmentového epitelu (RPE), což vede k nepřesnému měření průměrné tloušťky sítnice.

Fundus autofluorescence (FAF) je další metodou pro hodnocení chorioretinálních onemocnění. Obecně se věří, že autofluorescenční signály jsou emitovány hlavně lipofuscinem v RPE buňkách, který pochází ze zbytků neúplně strávených vnějších segmentů fotoreceptorů a v menší míře z retinolu nebo příbuzných proteinů ve fotoreceptorech. 8 Za patologických stavů bylo hlášeno zvýšení a snížení hladin signálu FAF. Hypoauto-fluorescence často odpovídá snížení fluoroforů u chorob na rozhraní fotoreceptor-RPE v geografické atrofii nebo retinitis pigmentosa. 9, 10 Makulární pigment blokuje autofluorescenční signály z RPE a opsiny (rhodopsinové nebo kuželové opsiny) také blokují excitační světlo při 488 nm ve zdravých očích, zatímco dobře definovaná hyperautofluorescence je vymezena v oblastech odpovídajících foveálním cystoidním prostorům v okluzi DMO a sítnice. 11, 12, 13 Nedávná publikace zjistila, že oblasti autofluorescenčních cystoidních prostorů mají klinický význam u očí léčených bevacizumabem. 14 FAF lze také potenciálně použít ke sledování změn RPE po fotokoagulaci sítnice. Kromě toho se předpokládá, že edematózní změny v sítnicovém parenchymu blokují autofluorescenci a současně snižují hladiny signálu FAF v makulárním edému v důsledku cévního onemocnění sítnice. Je však obtížné měřit intenzitu autofluorescence, protože hladiny signálu jsou u pacientů s diabetem modulovány rohovkou a čočkou. 16, 17

Zkoumali jsme novou metodu pro kvantifikaci relativních úrovní intenzity FAF ve vybraných dílčích polích tabulky DMO Early Treatment of Diabetic Retinopathy (ETDRS) a hodnotili jsme klinickou relevanci oproti výsledkům OCT..

Materiály a metody

Pacienti

Retrospektivně jsme zkontrolovali 103 očí 78 pacientů (průměr 63,5 ± 9,9 let; rozmezí 33–84), kteří navštěvovali Oční oddělení Kjótské univerzitní nemocnice od června 2010 do června 2013. Dvě oči měly mírnou neproliferativní diabetickou retinopatii (NPDR), 64 očí mělo střední NPDR, 19 očí mělo těžkou NPDR a 18 očí mělo proliferativní diabetickou retinopatii (PDR). Kritéria pro zařazení byla přítomnost DMO s účastí centra na základě měření OCT a přítomnost dostatečně kvalitních snímků SD-OCT a FAF ze stejného dne. Vyloučili jsme osm očí, u nichž závažné intraretinální léze obsahující mikroaneuryzma, krvácení do sítnice a tvrdé exsudáty blokovaly autofluorescenční signály z RPE v jakémkoli podpoli vnitřního prstence (1–3 mm) nebo ve středním podpole mřížky ETDRS. Dalšími vylučovacími kritérii byla přítomnost jakéhokoli jiného chorioretinálního onemocnění, včetně věkem podmíněné makulopatie a věkem podmíněné makulární degenerace, těžká neprůhlednost médií, anamnéza léčby DME, operace katarakty do 3 měsíců nebo jakýkoli větší chirurgický zákrok kromě odstranění katarakty do 1 roku. Hodnotili jsme také 30 očí u 22 pacientů s DR, ale žádný klinicky významný makulární edém nebo DMO s postižením centra, které byly porovnány s věkem a závažností DR (19 středních očí NPDR, 5 závažných očí NPDR a 6 očí PDR) to sloužilo jako kontrolní skupina. Šest očí s DMO nebo jedno oko bez DMO bylo pseudofakických. Všechny studie a měření se držely zásad Helsinské deklarace. Etický výbor Lékařské fakulty postgraduálního studia na Kjótské univerzitě protokol studie schválil. Informovaný souhlas byl získán od účastníků po úplném vysvětlení povahy a možných důsledků studie.

Optická koherentní tomografie

Po komplexních očních vyšetřeních, včetně měření nejlépe korigované zrakové ostrosti (VA), biomikroskopie štěrbinové lampy a barevné fotografie fundusu, byly makulární řezy skenovány pomocí SD-OCT (Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Německo). s následným hodnocením kvalitativních a kvantitativních parametrů ZZÚ. Měřili jsme průměrnou tloušťku sítnice centrálního podpole a čtyř kvadrantů (superior, nasal, inferior a temporal) vnitřního mezikruží (1-3 mm) mřížky ETDRS pomocí dvourozměrné OCT mapy vytvořené pomocí rastrových skenů, jak bylo popsáno výše. Rovněž jsme hodnotili kvalitativní parametry OCT: přítomnost foveálních cystoidních prostorů a foveálního serózního oddělení sítnice (SRD), stejně jako stav vnější omezující membrány (ELM) ve fovei. 18, 19, 20 Tyto parametry byly použity pro další analýzu a porovnány s intenzitou signálu FAF..

Autofluorescence fundusu

FAF snímky makuly byly získány pomocí skenovacího laserového oftalmoskopu (Heidelberg Retina Angiograph 2, Heidelberg Engineering). V oblasti 30 × 30 se středem na foveě byly detekovány autofluorescenční signály přes 500 nm filtr s laserovou excitací 488 nm. Úroveň zesílení byla upravena tak, aby zvýraznila hlavní cévy a disk v jediném naskenovaném obrazu, následovaná průměrováním pro dostatečnou kvalitu.

Poté jsme na obrázcích FAF kvantifikovali relativní úrovně autofluorescence v jednotlivých kvadrantech vnitřního kruhu a středního podpole mřížky ETDRS (doplňkový obrázek). Hladiny autofluorescenčního signálu jsme měřili a zprůměrovali jako „střední intenzitu autofluorescence“ v jednotlivých podpolech pomocí softwaru Image J (National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, USA). Kvantifikovali jsme průměrnou intenzitu signálu 1 000 pixelů na optickém disku, kde RPE a fotoreceptory chybí jako nulový bod v jednotlivých obrazech. Hodnotě 1 byla přiřazena síla signálu v oblastech mimo mřížku ETDRS (

6 mm), protože abnormální hyper-autofluorescence nebo hypo-autofluorescence byla vymezena hlavně v mřížce ETDRS (

6 mm) a hladiny signálu mimo mřížku ETDRS byly sníženy pouze intraretinálními lézemi a vaskulární sítnicí. Vypočítali jsme tedy průměrné úrovně signálu 1 000 pixelů s nejvyššími signály v jednotlivých kvadrantech (horní, nosní, spodní a temporální) mimo síť pomocí softwaru Image J a poté zprůměrováním těchto podpolí (nazývaných intenzity autofluorescence v oblastech mimo síť ETDRS ). Relativní intenzitu autofluorescence jsme vypočítali pomocí vzorce:

kde autofluo označuje intenzitu autofluorescence.

Posoudili jsme konzistenci hodnot mezi dvěma nezávislými hodnotiteli (korelační koeficient uvnitř třídy, 0,993) a průměr byl použit pro další analýzu..

V této studii jsme také hodnotili zvýšené hladiny FAF v oblastech odpovídajících cystoidním prostorům a nazývali jsme je autofluorescenčními cystoidními prostory. Makulární pigmenty jsou přítomny primárně ve vnější plexiformní vrstvě (OPL) v makule a blokují autofluorescenční signály z RPE ve zdravých očích. Dobře ohraničené oválné nebo kruhové oblasti s vyššími úrovněmi signálů FAF byly na okulárních oknech zobrazeny kolem makuly v očích s cystoidními prostory. 11, 12, 13 Poté jsme hodnotili přítomnost autofluorescenčních cystoidních prostorů v jednotlivých podpolech mřížky ETDRS.

Statistická analýza

Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr ± standardní odchylka. Studentův t-test byl použit k porovnání kvantitativních dat s normální distribucí a stejnou odchylkou. Data byla analyzována pomocí Mann-Whitneyho U-testu pro populace s abnormální distribucí nebo nerovnoměrnou variací. Byla provedena jednorozměrná lineární regresní analýza, aby se otestovala statistická korelace. R

Reprezentativní případy. (a, d, g, j) zdravé oko, (b, e, h, k) oko s DR, ale ne klinicky významný makulární edém nebo DMO související se středem, a (c, f, i, l) oko se zapojeným DMO centrem. 2D mapa OCT ukazuje přítomnost (f) nebo nepřítomnost (d, e) makulárního zesílení ve srovnání s barevnými fotografiemi fundusu (a - c). FAF obraz v oku s DR, ale ne DMO, má prudký pokles intenzity signálu ve fovei (h, k), podobný tomu pozorovanému u zdravého oka (g, j). Pro srovnání, velká oblast se sníženými signály FAF je viditelná v oku se zapojeným středem DMO (i, l). (j - l) Úrovně signálů překračujících foveu (žluté šipky) na obrázcích FAF (třetí řada).

Obrázek v plné velikosti

Asociace logMAR VA se střední intenzitou signálu FAF v (a) středním, (b) horním, (c) nosním, (d) dolním a (e) časovém podpole mřížky ETDRS v DMO.

Obrázek v plné velikosti

Vztah mezi silou signálu FAF a výsledky OCT

Nedávné publikace uváděly, že hyperautofluorescence byla vymezena v oblastech odpovídajících cystoidním prostorům, což nás vedlo ke zkoumání vztahu mezi autofluorescenčními cystoidními prostory a intenzitou autofluorescence. 11, 12, 13 Devadesát pět očí (92,2%) s autofluorescenčními cystoidními prostory v centrálním podpole mělo vyšší intenzitu signálu FAF než osm očí bez nich (doplňková tabulka S1). Frekvence autofluorescenčních cystoidních prostorů v parafoveálních podpolech byla nižší než v centrálním podpole. Oči s autofluorescenčními cystoidními prostory v parafoveálních podpolech, s výjimkou nosního podpole, měly nižší intenzitu signálu v odpovídajících podpolech než oči bez autofluorescenčních cystoidních prostorů (doplňková tabulka S1). Ukázali jsme, že průměrné tloušťky sítnice negativně korelovaly s intenzitami signálu FAF v jednotlivých parafoveálních podpolech, i když mezi tloušťkou centrálního podpole (CSF) a intenzitou centrální autofluorescence nebyla žádná souvislost (tabulka 2, obrázek 3).

Tabulka v životní velikosti

Dva reprezentativní případy se zapojením DMO centra. (a, c) Oko s oblastmi mírně snížené autofluorescence má makulární zesílení (661 μm) a mírné zhoršení zraku (nejlépe korigovaná desetinná zraková ostrost (BCVA), 1,0). (b, d) Oko s velkými plochami makulární hypoautofluorescence má větší zesílení centrálního podpole (746 μm) a silný vizuální pokles (BCVA, 0, 3).

Obrázek v plné velikosti

Posoudili jsme vztah mezi intenzitou signálu FAF a kvantitativními nebo kvalitativními parametry OCT ve fovei a zjistili jsme, že tloušťka CSF byla negativně spojena se střední intenzitou autofluorescence v parafoveálním podpole, ale ne s tím v centrálním podpole (doplňková tabulka S2). Mezi třemi foveálními patologiemi foveální cystoidní prostory neboli SRD často přispívají k zesílení makuly, což nás vedlo ke zkoumání vztahu mezi střední intenzitou autofluorescence a těmito nálezy OCT. Oči s foveálními cystoidními prostory na obrázcích OCT měly vyšší signály FAF v centrálním podpole než oči bez foveálních cystoidních prostorů; v parafoveálních podpolech nebyl žádný rozdíl v úrovních signálu FAF (doplňková tabulka S3). Nezjistili jsme žádné významné rozdíly v úrovních autofluorescence v žádném podpoli mezi očima s fovealním SRD a bez něj (doplňková tabulka S4). Nakonec měly oči se zhoršenou ELM nižší signály FAF v horním a časovém podpole než v očích s intaktní ELM (doplňková tabulka S5).

diskuse

Několik publikací kvalitativně vyhodnotilo hyperautofluorescenci v oblastech odpovídajících foveálním cystoidním prostorům v DMO. 11, 12, 14 Chung et al. 14 našel souvislost mezi vizuální prognózou a oblastmi hyperautofluorescence ve fovei v očích léčených bevacizumabem. Současná studie byla průkopníkem metod kvantifikace úrovní signálu v obrazech FAF a zjistila rozdíly v hladinách signálu FAF v parafoveálních podpolech mezi očima s DMO a bez DMO. To naznačuje diagnostickou hodnotu těchto výsledků, i když jsme museli zvážit omezení menšího počtu vzorků kontrolního oka. LogMAR VA také negativně koreloval s průměrnými signály FAF v jednotlivých parafoveálních podpolech, zejména v nosním podpole. To naznačuje, že kvantifikace intenzity FAF v parafoveálních oblastech může být novým markerem poškození zraku u DMO..

Kvantifikace úrovní signálu FAF objasnila klinický význam parafoveální hypoautofluorescence v DMO. Je všeobecně přijímáno, že VA závisí na schopnosti fotoreceptorů kužele v centrálním podpole vnímat světlo, které je přenášeno sekundárními nebo terciárními neurony do vnitřních vrstev sítnice v parafoveálních oblastech. 21 Protože hypoautofluorescence je spojena se zvýšením tloušťky sítnice v parafoveálních podpolech, můžeme předpokládat, že hypoautofluorescence odráží autofluorescenci blokovanou parenchymem sítnice, která narušuje přenos signálu z fotoreceptorů foveálního kužele. 18 Tloušťka CSF však byla také negativně spojena s hladinami signálu FAF v parafoveálních oblastech, což může naznačovat pouze statistickou korelaci.

Uvažovali jsme o několika možnostech týkajících se hypo-autofluorescence v parafoveálních podpolech, jmenovitě blokované autofluorescence a snížení fluoroforů. Často jsme zjistili pokles signálů FAF kolem autofluorescenčních cystoidních prostorů v parafoveálních oblastech, které podle všeho odpovídaly cystoidním prostorům v OPL na obrázcích OCT. 14, 18, 22, 23, 24 Můžeme předpokládat, že složky extravazované krve v OPL obsahují neznámé materiály, které blokují autofluorescenci nebo snižují průhlednost rezidentních buněk. Optická hustota složek fotoreceptorů se může někdy zvýšit v neproplachovaných oblastech, což může vést k blokované autofluorescenci a souběžné hypo-autofluorescenci. 25, 26 Dalším vysvětlením mohou být změny v původu fluoroforů. Extravazované složky krve z retinální vaskulatury mohou ovlivnit metabolismus fotoreceptorových buněk a souběžné změny fluoroforů v těchto buňkách nebo snížit obrat jejich vnějších segmentů, což může vést ke snížení akumulace lipofuscinu. 27 Jelikož funkce RPE jsou narušeny cukrovkou, další možností je, že fagocytóza vnějších segmentů fotoreceptorů může být snížena při současném snížení počtu fragmentů fluoroforů, včetně lipofuscinu. 28, 29

Nenašli jsme souvislost mezi parafoveálními signály FAF a foveálním SRD. SRD se často rozšíří na paraphoe v očích s DMO a může ovlivnit hladiny autofluorescence. U očí s centrální serózní chorioretinopatií může subretinální tekutina blokovat autofluorescenční signály z RPE nebo zabránit fagocytování RPE buněk vnějšími segmenty fotoreceptoru. 30 Okraje hypo-autofluorescenčních oblastí však plně neodpovídají oblasti SRD u většiny očí DMO, což naznačuje alespoň některé rozdíly v jejich patogenezi..

Úrovně signalizace FAF v centrálním podpole byly spojeny s přítomností foveálních cystoidních prostorů, což může být v souladu se studiemi, které popsaly hyperautofluorescenci v oblastech odpovídajících foveálním cystoidním prostorům. 11, 12, 14, 31 Bylo publikováno, že oblasti autofluorescenčních cystoidních prostor ve fovei jsou spojeny se zrakovým postižením, tloušťkou sítnice a poškozením fotoreceptorů. 14 Vujosevic a kol. 12 uvádí, že oči s autofluorescenčními cystoidními prostory s více tečkami měly slabší VA než oči s jedinou skvrnou. Ve srovnání s těmito publikacemi jsme nestanovili diagnostický ani klinický význam průměrných hladin autofluorescence v centrálním podpole. Předpokládali jsme, že fokální hypoautofluorescence ve foveálních cystoidních prostorech může působit proti difúzní hypoautofluorescenci kvůli několika možným mechanismům. 32 To naznačuje omezení výzkumných metod. Další výzkum by měl objasnit, jak byly objektivně hodnoceny objektivní cystoidní prostory na obrázcích FAF. Kromě toho vaskulatura sítnice, krvácení a rigidní exsudáty blokovaly autofluorescenční signály v parafoveálních podpolech, což může v menší míře snížit střední intenzitu FAF..

Nedávná studie ukázala, že hladiny autofluorescence u zdravých lidí jsou ovlivňovány několika faktory: pozadím pacienta, tj. Věkem, rasou, pohlavím a kouřením, a zobrazovacími technikami, tj. Zaostřením, zarovnáním na střed a clonou. Kromě toho může rohovka nebo čočka vydávat autofluorescenční signály u diabetických pacientů. 16, 17 To nás vedlo ke zkoumání relativních úrovní autofluorescence v makulárních podpolech oproti signálům ETDRS mimo síť, ačkoli nedávná publikace popisuje metodu pro kvantifikaci signálů FAF pomocí skenovacího laserového oftalmoskopu vybaveného interní referencí autofluorescence. Výhodou této metody je, že úrovně signálu FAF byly upraveny interně v jednotlivých obrazech a relativní úrovně autofluorescence byly poněkud nezávislé na autofluorescenci optického média. Ve skutečnosti jsme nenašli žádný rozdíl v relativní intenzitě FAF mezi fakickými a pseudofakickými očima s DMO (data nejsou uvedena). Nebyli jsme však schopni odhadnout absolutní význam hladin FAF ve srovnání s metodami popsanými Greenbergem a kol. 33

Navzdory klinickému významu FAF v současné studii se domníváme, že OCT je zlatým standardem pro diagnostiku a léčbu DMO. 7, 34 OCT poskytuje kvalitativní a kvantitativní parametry důležité pro DMO, i když získávání vysoce kvalitních SD-OCT obrazů trvá déle. 35, 36, 37, 38 FA, invazivní metoda, ukazuje vaskulární hyperpermeabilitu a oblasti bez perfúze. Hypo-autofluorescence může odpovídat edematózním změnám nebo intraretinálním lézím, jak bylo diskutováno výše, ačkoli FAF tyto léze nerozlišuje. Protože zobrazování FAF je neinvazivní a dostupné během několika sekund, mohou lékaři pomocí této techniky detekovat DMO. Barevná fotografie fundusu je také neinvazivní, i když má menší potenciální využití pro detekci DMO.

V současné studii jsme poprvé ukázali klinický význam kvantifikace FAF ve výsledcích DMO versus OCT a potenciální užitečnost FAF pro screening DMO.

Vyšetření fundusu fluorescencí

Fluorescence fundusu (FAGD) je nejúčinnější metodou, která před svou účinností předběhla i tak pokročilou techniku, jakou je optická koherentní tomografie. Oční lékaři přímo říkají, že neexistuje žádná hodná a úplná alternativa k fluorescenční angiografii sítnice.

Fyzikální jev fluorescence spočívá v absorpci vysokoenergetických kvant světla v důsledku působení některých látek, po které následuje emise dalšího kvanta, látka opouští excitovaný stav a přeměňuje se zpět na neutrál. Fluorescence je tedy vždy sekundární, tyto látky nemohou samy emitovat světlo, ale mohou to udělat až po excitaci jiným zářením..

Na tom spočívá mechanismus studia očního pozadí pomocí metody zavádění látek neškodných pro tělo do krve, které mohou po vystavení světlu fluoreskovat..

Metoda esence

Přirozeně z obrovského množství látek a sloučenin schopných fluorescence je doslova jen několik neškodných pro zavedení do krevního řečiště. V praxi FAGD používá pouze jednu, dlouhodobě schválenou sloučeninu zvanou disodná sůl fluoresceinu nebo uranin. Suchá látka, připravená k použití, je jemně rozptýlený červenooranžový prášek, špatně rozpustný ve vodě. Rozpuštění se nejlépe provede mírným zahřátím rozpouštědla.

Koncentrace roztoku je upravena na 10%, což přibližně odpovídá pH krve 7,4, pro lepší kompatibilitu léčiva se systémy podporujícími život v těle. To nevylučuje celou řadu bezpečnostních opatření pro pacienta, včetně vybavení pro nouzovou pomoc, přítomnosti sady antihistaminik, včetně silných, prostředků k udržení srdeční činnosti.

To vše mohou vyžadovat osoby s přecitlivělostí na složky léku: ačkoli je uranin považován za bezpečnou látku, může mít fatální účinek na lidi s hypoalergenní reakcí, až po plicní selhání a Quinckeho edém. A pro ty, kteří dobře snášejí tento konkrétní lék, může jeho podání vyvolat nevolnost nebo dokonce zvracení, závratě, ztrátu orientace v prostoru, bolesti hlavy.

Studie sítnice (stejně jako přední části oka) pomocí fluorescenční angiografie byly možné pouze s vývojem digitálního fotografického a videozařízení, schopného pořídit několik desítek snímků za sekundu při daných vysokých hodnotách světelné citlivosti snímače, a to při velmi nízké úrovni osvětlení... Dříve, v dobách analogové fotografie, kdy zpracování filmu a papíru zabralo hodně času, se této metodě nedostalo tak široké distribuce - ačkoli samotná angiografie v látce vzrušené fluorescencí se používá od roku 1961..

Schéma

Jak tento výzkum funguje? Pořídí se řada obrázků. Jsou barevné, i když každá série se provádí v jednobarevné verzi, to znamená v červené, modré a zelené barvě. Tyto snímky jsou kontrolní, takže je lze v budoucnu porovnat s těmi, které byly získány po podání fluoresceinu..

Zavedení atropinu nebo podobné látky vyvolává paralýzu žáka (mydriáza), takže může zůstat v maximální otevřené poloze po dlouhou dobu (až 40 minut).

Roztok dvojsodného fluoresceinu se vstřikuje do žíly v dříve nalezeném bodě uvnitř loketního ohybu. Rychlost jeho šíření krevním řečištěm, a tedy rychlost dosažení periferních částí oběhového systému, včetně očních bulvy, závisí na rychlosti zavedení látky do žíly..

Barvivo se rychle dostává do cév sítnice krevním řečištěm, doslova během několika sekund. Od okamžiku, kdy injekce začne, se spustí chronometr, který sleduje časovou dynamiku procesu a pořídí se první angiografická fotografie. Jakmile se látka objeví v cévách, fotografování pokračuje rychlostí 1–2 výstřelů za sekundu.

Jak funguje barvivo

Normální rychlost vstupu uraninu do žíly je obvykle taková, že celý objem léčiva obsaženého ve stříkačce je vstříknut do 8-10 sekund. Někdy je však vyžadován vysoký kontrast získaných obrazů, pak je vhodné, když jste pacienta předem varovali (při zvýšené rychlosti podávání léku jsou možné záchvaty nevolnosti nebo dokonce zvracení), zadejte jej za 2-3 sekundy. Dochází k prudkému skoku v koncentraci fluoresceinu v krvi, což zvyšuje 2-3krát kontrast výsledných fotografií.

Čím více fluorescence, tím více postižených cév je v oku. Samotná metoda výzkumu využívající fluorescenční kontrastní kapalinu je založena na skutečnosti, že endotel lemující stěny všech krevních cév funguje jako bariéra nepropustná pro toxiny a cizí látky. Pokud je porušena integrita endotelu, snižuje se propustnost a propustnost kapilár, barvivo, jako cizí látka, jím již není udržováno a způsob osvětlení sítnice modrým světlem s vlnovou délkou 465-475 nm začíná ozařovat fluorescenční látku. V reakci na to injekčně podaný lék začne zářit vzrušeným žluto-zeleným světlem s vlnovou délkou 520-530 nm a obraz cévních lézí se objeví v plném zobrazení.

Možné cíle výzkumu

  • Vypracování „vaskulární mapy“ sítnice, její angioarchitektoniky.
  • Vlastnosti krevního oběhu v cévách sítnice (v choroidu).
  • Stav hematoretinálních bariér.
  • Studium hlavy optického nervu, stupeň jeho možného poškození.
  • Méně často vyšetření stavu spojivky a duhovky.

Indikace v oftalmologii

  1. Krátkozrakost, která při vysokých hodnotách dioptrií může nepříznivě ovlivnit zdraví oka.
  2. Možnost vzniku krevních sraženin v sítnici a v hlavní oční žíle. Hrozí slepota.
  3. Melanomové pigmenty nalezené v duhovce a sítnici.
  4. Detekce oddělení sítnice - aby se zabránilo úplné ztrátě zraku.
  5. Venózní a kapilární ruptury s krvácením u diabetes mellitus.
  6. S neurofibromatózou - dědičná léze pigmentových a nervových buněk.

Ve většině případů dokáže lékař pomocí FAGD rozpoznat oční patologie, zvolit terapeutické metody až po laserovou koagulaci sítnice v případě jejího oddělení a sledovat výsledky předchozích lékařských opatření.

Angiografické vyšetření přední části oka se provádí méně často. Hlavními problémovými body v něm budou neoplastická onemocnění spojivky a duhovky, stejně jako nástup rubeózy duhovky, to znamená vzhled nově vytvořených krevních cév.

Pokrok výzkumu

Studie sítnice se dělí na:

  • Choroidální fáze se studiem celé vaskulární sítě lemující sítnici;
  • Arteriální;
  • Časně žilní;
  • Pozdní žilní;
  • Recirkulační.

Když se barvivo rychle vstříkne do žíly, objeví se jeho žluto-zelená záře v choriokapilárách po 8–14 sekundách expozice modrému světlu a maxima dosáhne za půl minuty. Raná fluorescence je charakterizována nepravidelností, naplněním sítnicových kapilár, jejich „mozaikou“. Fluorescence se stává rovnoměrnou v době, kdy se objeví laminární venózní průtok krve na okraji hlavy optického nervu (disk optického nervu). Pokud se tak nestane, můžeme hovořit o patologické povaze fluorescence sítnice..

Ještě předtím, než je centrální retinální tepna (CAS) naplněna barvivem, fluorescein ji kontrastně obarví současně se zabarvením kapilár fotocitlivé vrstvy fundusu. To se stane asi 12 sekund po injekci fluoresceinu do žíly, s postupným plněním cév v následujícím pořadí: nejprve se naplní prekapilární arterioly, kapiláry, potom postkapilární venuly a poslední - retikulární žíly.

Rychlost průtoku krve v temenních oblastech cév a v jejich centrálním kanálu uprostřed řezu se výrazně liší - u stěn je mnohem nižší. Krev ve středu cévy méně svítí, protože pochází ze vzdálených oblastí sítnice, kde je uranin dodáván se zpožděním, zatímco tok krve na stěnách cévy do ní vstupuje dříve z centrálních oblastí fundusu. Proto úplné zabarvení žíly nastává za 10-12 sekund a luminiscence cév sítnice rychle slabne, téměř současně s luminiscencí pozadí choroidu..

Cévy sítnice neobsahují barviva 10 minut po zahájení angiografie. Vycházející z cévního systému sítnice, barvivo intenzivně obarví skléru, choroidní tkáně a bazální laminu. Během studie také dochází k intenzivní barvě optického disku s fluorescencí jeho okrajů, která bude jasnější než ve středu disku. Žádná difúze barviva mimo disk.

Čtení angiogramů

Lékař by měl být schopen číst a rozlišovat mezi účinky expozice fluoroforům na hematoretinální bariéry. Vnitřní bariéra jsou sítnicové cévy, kterými injikované barvivo neprojde. Jejich propustnost je možná, pouze pokud jsou poškozeny. Vnější bariéra je pigmentový epitel se silnými mezibuněčnými vazy, které zabraňují pronikání barviva do sítnice z choriokapilár. A štíty, v závislosti na množství pigmentu ve fundusu, pozadí fluorescence cévnatky.

Co znamená hypofluorescence?

Stává se, že fluorescence během angiografie chybí nebo je podstatně menší, než by měla být v normálním stavu orgánu. Je nutné zjistit, zda je taková hypofluorescence důsledkem screeningu pozadí, nebo kvůli nedostatku normálního průtoku krve v sítnici a sousedních tkáních..

Stínění

Je-li normální fluorescence snížena nebo zcela chybí kvůli překážce mezi jejím zdrojem a komorou fundusu, tato akce se nazývá screening. Může to být objekt s nedostatečnou průhledností (zakalená čočka) nebo patologická bariéra (krevní sraženina ve sklivci). Úkolem lékaře je rozlišovat mezi hlubokou a povrchní obstrukcí.

Abnormální prokrvení

Je to druhá nejčastější příčina hypofluorescence. Je spojena s abnormalitami v průtoku periferní krve, a proto s nedostatkem barviva v požadovaných oblastech sítnice. Se zpomalením plnění žil (nebo jejich retrográdní) můžeme hovořit o okluzi, tj. Narušení průchodnosti krve v nich. Slabá kapilární mikrocirkulace krve (hypoperfuze) je často pozorována v přítomnosti patologií cév hlavního mikrocirkulačního kanálu, existující patologické vazodilatace a Coatesovy retinopatie - vzácnost kapilární sítě.

Patologii ve formě úplného zastavení kapilární mikrocirkulace lze rozpoznat pomocí retinopatie, která je důsledkem diabetes mellitus nebo radiačního poškození. Retinopatie může být také způsobena srpkovitou anémií s tvorbou ischemických oblastí - všechny anomálie budou na angiorgammu hypofluorescenční.

Poruchy perfuze choroidů

Hyperfluorescence

Abnormální zvýšení intenzity světla v obrazech fundusu. Může se jmenovat:

  • Odchylky ve vývoji periferních retinálních cév.
  • Abnormality přenosu choroidální fluorescence.
  • Extravazální (přes zúžené cévy) odstranění fluoroforu.

Cévní patologové

Jsou detekovány již v první fázi angiografie, během prvních desítek sekund. Mezi takové anomálie patří křehkost krevních cév, přítomnost bariér, membrán v nich; anastomózy, aneuryzma, retinální hematomy. Všechny tyto abnormality jsou zdrojem difúze fluorescenčních barviv, který bude monitorován lékařem provádějícím angiografickou studii..

Epiteliální pigment, pokud je poškozen jakéhokoli druhu, je také schopen snížit svůj bariérový účinek během přenosu choroidální fluorescence.

Zvýšení luminiscence pozadí v důsledku difúze membrány nebo cév (s poškozením jejich stěn) lze pozorovat v přítomnosti nedostatku pigmentů ve fundusu způsobeného fyziologickými důvody nebo albinismem - vrozeným abnormálním nedostatkem pigmentu v tkáních oka.

Je možné správně interpretovat snímky získané jako výsledek FAGD pouze tehdy, pokud jsou známy jak zákonitosti normálního, tak abnormálního krevního oběhu ve strukturách sítnice, jasný klinický obraz každého případu onemocnění a porozumění distribuci barviva během fluorescenční angiografie.

Výhody metody FAGD

Ve skutečnosti je metoda fluorescenční angiografie jedinečná a v kombinaci s počítačovým zpracováním získaných dat je nepravděpodobné, že by se něco podobného v účinnosti objevilo v příštích desetiletích. Je možné pouze chemicky vylepšit vlastnosti kontrastní fluorescenční látky injikované do žíly, díky čemuž bude bezpečnější a dostupnější pro alergické pacienty..

Samotná technika fluorescenčního osvětlení vaskulární sítě až po nejmenší větve kapilár a jejich jasná rozlišitelnost v obrazech umožňuje podrobnou analýzu stavu diagnózy, která neumožňuje dvojí interpretaci toho, co bylo vidět.

Možné nežádoucí účinky

FAGD je ve většině případů bezpečná metoda pro vyšetření sítnice. Všechny možné vedlejší problémy lze rozdělit na

  1. Mírné, jako je nevolnost nebo méně časté zvracení.
  2. Mírné, jako jsou autonomní příznaky, možné ve stupni ztráty vědomí, vyrážky na končetinách a těle, svědění.
  3. Těžký. Patří mezi ně anafylaktický šok a Quinckeho edém, který může být smrtelný. Takové případy jsou popsány v lékařské literatuře. Jsou extrémně vzácné, ale jejich možné projevy by neměly být přehlíženy..

Projevy závažných případů by měly být označovány jako kategorické kontraindikace užívání dvojsodného fluoresceinu.

Fluorescence předního oka

Pro stanovení patologií v přední části oka se metoda používá poněkud méně často, ale stále poměrně často ve srovnání s jinými hardwarovými technikami ve formě rentgenových snímků nebo počítačové tomografie. Obvykle používám FAGD v mikrochirurgii během předoperační diagnostiky:

  • Poruchy krevního zásobení sítnice;
  • Poruchy vaskulární vodivosti skléry nebo rohovky;
  • Rohovkové břicho;
  • Dystrofie rohovky nebo hluboká traumatická jizva;
  • Spojivkové nádory;
  • Glaukom;
  • Zánět oční rohovky.

V rehabilitačním období po oftalmologických operacích může být nutné neustále sledovat stav mikrocirkulace v orgánech vidění a včas identifikovat komplikace. V případech keratotomie (obnovení normálního vidění chirurgickým zákrokem na rohovce), keratoplastiky (transplantace rohovky) a pseudofakie (transplantace umělých čoček) bude použití FAGT také docela účinné a oprávněné.

Závěr

Fluorescenční angiografie byla a zůstává prakticky jediným způsobem, jak přesně diagnostikovat možné nemoci vyskytující se na fundusu a sítnici. Nevýhody metody ve formě alergické nesnášenlivosti léku injikovaného do žíly jsou více než kompenzovány přesností diagnózy stanovené lékaři.