loader

Hlavní

Objektivy

13.2.2 Společné rozdvojené vidění

Zjevnými důvody pro narušení fúze spárovaných obrazů do jediného je nesouosost instalace vizuálních os na jeden objekt, latentní nebo explicitní strabismus. Druhá se projevuje v jedné ze dvou funkčních možností: buď se zhoršuje kvalita zaostření a fixovaný objekt je vnímán jako v mlze, i když se dvěma očima (obr. 5.11), nebo jasně, ale pouze s jedním okem, zaostřujícím objekt. V prvním případě kvůli vrstvení obrazů různých objektů, jejichž informace pocházejí z makulárních oblastí spárovaných očí, vzniká „porucha“. Ve druhém případě je druhé oko nuceno odchýlit se od fixačního bodu a v důsledku toho dochází k dvojitému vidění..

U konvergentního strabismu je dvojité vidění stejného jména, na rozdíl od divergentního strabismu. Jinými slovy, pokud se při strabismu vizuální osy sbíhají, obrazy se neprotínají, pokud se rozcházejí, protínají se.

Mechanismy pro kompenzaci rozdělení vidění. Potlačení (potlačení) vizuálního obrazu mžourajícího oka. TP Kashchenko (1978) považuje tento mechanismus binokulární senzorické adaptace za nejdůležitější, zejména u dětí, protože se vyskytuje u 70% všech pacientů se strabismem. Jeho podstatou je, že obraz přenášený do středu z mžourajícího oka je aktivně odmítán (inhibován) zrakovou kůrou mozku. Je pozoruhodné, že mechanismus funguje, pouze když jsou obě oči otevřené (obrázek 5.12). Jakmile je zakryto nejlepší (fixační) oko, vizuální osa mžourajícího oka se přenese na fixační objekt; zdá se, že nově mžourající oko je potlačeno.

Na počátku potlačení jsou zjevně zahrnuty inhibiční procesy probíhající jak ve vizuálních centrech, tak v sítnici mžourajícího oka. Potlačení obrazu může být trvalé a poté se vidění stává monokulárním a v mžourajícím oku se vyvíjí amblyopie (viz obrázek 5.12). V tomto případě vidění mžourajícího amblyopického oka získává následující vlastnosti: zraková ostrost se již nezvyšuje, když jsou předměty fixovány tímto okem; zhoršení zrakové ostrosti je zvláště výrazné při současném zobrazení skupiny znaků (fenomén přesnosti); zraková ostrost téměř není ovlivněna neutrálními filtry, jako při studiu zdravého oka. Liší se tedy od očí, u nichž je zraková ostrost snížena v důsledku organických změn v opticko-nervovém aparátu. V druhém případě filtry neutrálního světla přirozeně zhoršují zrakovou ostrost..

Kromě amblyopie, která se vyvíjí v souvislosti se strabismem, existují dva další typy amblyopie: zatemnění (s porušením průhlednosti médií a s ptózou) a anizometropické (s nízkou kvalitou obrazu v oku s větší ametropií).

Neobvyklá korespondence sítnic. K tomuto typu binokulární senzorické adaptace u strabismu dochází zřídka (v 5–7% případů). U malých dětí s přetrvávajícím strabismem se může vytvořit podobná vadná verze asymetrického binokulárního vidění s falešnou makulou [Kashchenko TP, 1978]. Retinální prvky mžourajícího oka vytvářejí odpovídající vztah s foveou a dalšími oblastmi sítnice nešilujícího oka; vyvíjí se abnormální korespondence harmonických sítnic. Je zvláště charakteristický pro mikrostrabismus..

Vyprovokovaná diplopie. Je detekován u 20–25% lidí se strabismem. E.S. Avetisov a T.P. Kashchenko (1977, 1993) věří, že přítomnost latentní diplopie nebo její speciální indukce v přírodních podmínkách vytváří další šanci na „pěstování“ schopnosti překonat ji „prostřednictvím samoregulačního mechanismu bifixace“. Tento systém léčby byl nazýván diploptický [Avetisov ES, 1977].

Již dlouho bylo poznamenáno, že když je některý z extraokulárních ICP slabý, děti s potenciálně dobrým binokulárním viděním a dospělí, kteří nejsou schopni potlačit, mohou podvědomě a vědomě potlačit diplopii tím, že dají určité poloze hlavě. Obecně platí, že hlava by se měla obvykle otáčet ve směru oslabeného svalu, protože v tomto případě se oko automaticky otáčí v opačném směru a zátěž slabého svalu je odstraněna.

Protože horizontální odchylka spočívá v otočení hlavy, například doleva (pokud je ovlivněn odpovídající sval), oči se automaticky otočí doprava. Při vertikální odchylce (se slabostí zvedáků) pacient zvedne bradu a podívá se dolů, a se slabostí zvedáků ji sníží a vypadá mrzutě. Torzní odchylka spočívá v naklonění hlavy k rameni, ke kterému by měl oslabený šikmý sval otáčet horní končetinu.

S paralýzou jednoho z intorů, tj. svaly, které rotují horní končetinu dovnitř, oko zaujme pozici extorze. Aby se to vyrovnalo a vrátilo oko do polohy pro vniknutí, měla by být hlava nakloněna k rameni ve směru, na který by měl působit oslabený sval. Takže slabost pravého horního šikmého svalu je kompenzována nakloněním hlavy doleva.

Strabismus - co se děje?

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivní odkazy na tyto studie.

Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Senzorická adaptace na strabismus

Vizuální senzorický systém u dětí se dokáže přizpůsobit patologickým stavům (zmatenost a diplopie) pomocí dvou mechanismů: potlačení, abnormální korespondence sítnice. Jejich výskyt je spojen s plasticitou vyvíjejícího se vizuálního systému u dětí mladších 6-8 let. Dospělí se strabismem jsou jen zřídka schopni ignorovat druhý obraz a nezažijí diplopii..

K potlačení dochází v důsledku aktivního potlačení obrazu z jednoho oka zrakovou kůrou se dvěma otevřenými očima. Podněty pro potlačení jsou diplopie, zmatenost, rozostřený obraz v astigmatismu nebo anizometrii. Potlačení je klinicky kategorizováno následovně:

  • centrální nebo periferní. Při centrálním potlačení je obraz z fovey vychýleného oka potlačen, aby nedošlo k záměně. Diplopie je na druhé straně eliminována periferním potlačením, které potlačuje obraz z periferní sítnice vychýleného oka;
  • monokulární nebo střídavé. Potlačení je monokulární, pokud obraz z dominantního oka dominuje obrazu z odchýleného (nebo ametronického) oka, obraz druhého je trvale potlačen. Tento typ potlačení vede k rozvoji amblyopie. Pokud se střídavě potlačí (tj. Střídavě se potlačí obraz z jednoho a druhého oka), pak se amblyopie nevyvíjí;
  • povinné nebo volitelné. K volitelnému potlačení dochází pouze tehdy, když jsou oči ve špatné poloze. Povinné potlačení je konstantní bez ohledu na polohu očí.

Abnormální korespondence sítnice je stav, kdy neodpovídající prvky sítnice vyžadují společný subjektivní vizuální směr: fovea upevňovacího oka je spárována s nefoveálním prvkem vychýleného oka. Abnormální korespondence sítnice je pozitivní smyslová adaptace na strabismus (na rozdíl od potlačení), která udržuje nějaký druh binokulárního vidění s omezenou fúzí v přítomnosti heterotropie. Abnormální korespondence sítnic se nejčastěji vyskytuje u esotropie s malým úhlem a zřídka - s akomodačním strabismem v důsledku nekonzistence úhlu nebo u velkých úhlů v důsledku oddělení obrazů sítnice. Abnormální korespondence sítnic je také vzácná v exotropii kvůli časté periodické odchylce. Když dojde k strabismu, dojde k následujícímu:

  • fovea mžourajícího oka je potlačena, aby se odstranil zmatek;
  • dochází k diplopii, protože neodpovídající prvky sítnice dostávají stejný obraz;
  • aby se zabránilo diplopii, dochází k fenoménu periferního potlačení mžourajícího oka nebo abnormální korespondence sítnic;
  • výskyt potlačení vede k dysbinokulární amblyopii.

Nevýhodou narušené abnormální korespondence sítnic je to, že po chirurgickém odstranění strabismu pacient nezíská normální korespondenci sítnic, takže úhel strabismu lze obnovit při pokusu o obnovení binokulárního vidění.

Přizpůsobení motoru strabismu

Vyjadřuje se změnou polohy hlavy a vyskytuje se u dospělých, kteří nezapínají jev potlačení, nebo u dětí s potenciálně dobrým binokulárním viděním. U strabismu vám vynucená poloha hlavy umožňuje udržovat binokulární vidění a zmírňuje diplopii. Hlava je otočena směrem k zóně působení postiženého svalu, takže pohled je odkloněn opačným směrem, pokud je to možné od zóny postiženého svalu (otočení hlavy do strany, ve které není možné otáčet oční bulvy).

Horizontální odchylka je charakterizována otočením obličeje. Například při ochrnutí jednoho z vodorovných svalů, které otáčí oční bulvy doleva, bude otočení obličeje doleva kompenzovat nedostatek pohybu v tomto směru..

Vertikální odchylka je charakterizována zvedáním nebo spouštěním brady. Když je jeden z levatorů slabý, brada se zvedne, čímž dojde k relativnímu snížení očních bulvy.

Pro torzní vychýlení je charakteristický sklon hlavy k pravému nebo levému rameni. Například s paralýzou intortora (lepší šikmý sval levého oka) bude levé oko ve vydírání. Náklon hlavy k pravému rameni účinně kompenzuje odchylku levého oka.

Naklonění hlavy zpravidla doprovází vertikální odchylku. Náklon na stranu oka s hypotropií není určen vertikální odchylkou, ale doprovodnou (ale méně výraznou) torzní odchylkou.

Neobvyklá korespondence sítnic

Abnormální retinální korespondence (ACR) je typ adaptivní oční reakce, která ulevuje nemocnému dítěti od diplopie. Chápe se jako stav, při kterém vzniká funkční spojení mezi makulou nešilujícího oka a oblastí, na kterou padá obraz objektu v šilhajícím oku, což umožňuje odchýlenému oku přizpůsobit se binokulárnímu vidění pod úhlem šilhání. V tomto případě je binokulární vidění vadné a nedochází ke skutečné fúzi obrazů (obvykle se zaznamenává souběžné vidění).

Oční choroby u dětí, více podrobností.

Diagnostika, léčba a rehabilitace na nejlepších klinikách v Německu, pro pacienty z Ruska a zemí SNS využívající nejmodernější lékařské technologie, bez prostředníků.

--> Oční klinika profesora Trubilina ?? kvalifikovaná léčba očních chorob, moderní korekce zraku.

Co je abnormální korespondence sítnice

Abnormální retinální korespondence (ACR) je adaptivní reakce oka, která pacienta zbavuje diplopie. Podstata tohoto jevu spočívá ve skutečnosti, že mezi makulou nešilujícího oka a oblastí sítnice, na kterou padá obraz objektu v šilhavém oku, vzniká nové funkční spojení, které přizpůsobí odchýlené oko binokulárnímu vidění pod úhlem šilhání. V tomto případě je binokulární vidění vadné a nedochází ke skutečné fúzi obrazů (je zaznamenáno současné vnímání dvou obrazů); nicméně tato „náhrada za binokulární vidění“ poskytuje určitou úlevu od vidění.

Obecně řečeno, o korespondenci sítnic, je třeba chápat funkční spojení nikoli samotných oblastí sítnice, ale odpovídajících kortikálních částí vizuálního analyzátoru..

ACS se vyvíjí častěji se střídavým strabismem (asi 65% případů). Čím vyšší je vidění a čím menší je úhel strabismu, tím rychleji a snadněji se tvoří ACS. S výrazným strabismem (35 ° a více) se ACS obvykle nevyskytuje, což je spojeno s vnímáním předmětů v mžourajícím oku necitlivou periferní sítnicí. Slabý obraz generovaný zde nelze použít pro binokulární projekci. Místo ACS se vytváří skotom inhibice s následným rozvojem amblyopie.

Je třeba poznamenat, že centrální funkční skotom existuje také se střídavým strabismem, ale obvykle je malý a neinterferuje s tvorbou ACS. Současně by každé sekací dítě mělo předpokládat přítomnost ACS jednoho či druhého stupně, protože je narušena normální korespondence se strabismem.

ACS má velký význam na klinice souběžného strabismu, protože jeho přítomnost dramaticky komplikuje léčbu a často vede k recidivě strabismu i po úspěšné operaci. Důkazem přítomnosti anomální korespondence je paradoxní diplopie, ke které někdy dochází po operativní eliminaci přátelského strabismu. K posouzení povahy korespondence sítnic při současném strabismu se obvykle používají synotypická zařízení, kde existují objekty pro zarovnání nebo objekty pro bifoveolární fúzi (synoptofory). Povaha korespondence sítnic se posuzuje podle pacientovy schopnosti sloučit foveální obrazy předmětů.

T. Birich, L. Marchenko, A. Chekina

„Co je abnormální korespondence sítnice“ ?? článek ze sekce Oční lékařství

Neobvyklá korespondence sítnic

Vyšetření pacienta se strabismem by mělo zahrnovat:
• Posouzení senzorických funkcí (zraková ostrost, preference fixace, binokulární vidění, fúze, akomodace a konvergence).
• Studium pohybu očí.
• Vyšetření očí (vyšetření štěrbinovou lampou, vyšetření média a fundusu).
• Stanovení lomu (u dětí - cykloplegické). Může být vyžadováno další speciální vyšetření, včetně přítomnosti dysmorfních znaků a neurologických příznaků.

I. Výzkum senzorických funkcí:

a) Zraková ostrost. Existuje mnoho testů k určení zrakové ostrosti u dětí, které ještě nemluví a které již mluví; některé z nich jsou účinnější, jiné méně účinné. Vyžadují dovednosti v prezentaci testovacích objektů a interpretaci testu. Při každé návštěvě je důležité přesně měřit zrakovou ostrost. Zraková ostrost by měla být stanovena pro vzdálenost i blízko. Aby byla zajištěna reprodukovatelnost výsledků, měly by být standardizovány metody a formy zaznamenávání visometrie, v každé fázi vývoje by měly být děti vyšetřovány pomocí vhodných metod..

Existuje obrovská škála testů k určení zrakové ostrosti, každý z nich má své vlastní výhody. Je důležité mít systém testů, který vám umožní získat reprodukovatelné výsledky v každé věkové skupině.

b) Vizuální preferenční techniky. Vizuální preference je metoda chování pro hodnocení zrakové ostrosti, která se používá při vyšetřování velmi malých dětí. Princip metody spočívá v tom, že pro dítě je zajímavější dívat se na objekty s rozlišitelným vzorem než na objekt bez viditelného vzoru. Rozlišení vzoru objektu klesá, pokud je dítě schopno provést výběr. Rozlišení prahu, při kterém si dítě nemůže vybrat, umožňuje posouzení zrakové ostrosti.

Mřížkové mapy, jako jsou Keelerovy nebo Tellerovy testy, lze použít při vyšetřování kojenců a dětí ve věku kolem dvou let, zatímco mizející optotypy, jako je Cardiffův test, jsou vhodnější pro vyšetřování dětí ve věku od dvou do tří let..

c) Obrázky Kau. Tabulky pro visometrii s obrázky Kau byly úspěšně použity, ale mají tendenci nadhodnocovat zrakovou ostrost. Tato technika se používá k porovnání zrakové ostrosti každého oka; je k dispozici logMAR verze tohoto testu.

d) Porovnávací testy založené na logMAR. Kolem 3,5–4 let je většina dětí schopna provést testy shody logMAR, které lze zobrazit na kartách nebo na obrazovce. Tyto techniky poskytují přesné a reprodukovatelné výsledky..

Pokud dítě zná písmena, je možné určit ostrost zraku pomocí úplné techniky logMAR pomocí tabulky logMAR (například tabulka Bailey-Lovie). Je důležité nejprve určit zrakovou ostrost nejhoršího oka, protože děti mají vynikající paměť.

P.S. Porovnávací testy, „srovnávací testy“ - dítěti je dána tabulka nebo karty, které pro visometrii zobrazují stejné objekty jako na stole. Dítě musí označit, na který objekt výzkumník aktuálně ukazuje.

e) Předvolba fixace. Preference fixace je jednoduchý a informativní test pro detekci amblyopie, který lze provést také u kojenců. Test je nejpřesnější na strabismus deseti nebo více hranolových dioptrií. Preference fixace se hodnotí podle ústřednosti, stálosti a udržování fixace (metoda CSM - ústřednost, stálost, údržba). Při "centrální" fixaci je rohovkový reflex ve středu zornice. „Stabilní“ fixace není doprovázena nystagmem nebo oscilačními pohyby očí. „Udržovací“ fixace označuje schopnost pokračovat v upevňování objektu nedominantním okem, když přestane okluze dominantního oka..

Retenci fixace lze odstupňovat následovně: fixace je udržována po jednom mrknutí nebo plynulém stopovacím pohybu, nebo k určení časového intervalu po odstranění okluze z dominantního oka, během kterého je fixace udržována nedominantním okem.

U ortoforie lze preferenci fixace hodnotit umělým vychylováním oka pomocí hranolu s 10 nebo 12 dioptriemi a jeho umístěním před oko spodní částí nahoru nebo dolů. Hranol je umístěn svisle, protože svislá fúze je mnohem menší než vodorovná. Pokud je zraková ostrost stejná, měla by se fixace střídat. Pokud je nalezena preference fixace, lze ji posoudit stejným způsobem jako u pacientů se strabismem..

f) Jednotné binokulární vidění, fúze a stereopse. Jednotné binokulární vidění, fúze a stereopse jsou některé z nejobtížněji pochopitelných funkcí. To je částečně způsobeno zvláštnostmi terminologie, částečně - naší omezenou znalostí toho, jak dvě oči fungují společně. Fyziologové a oftalmologové používají odlišnou terminologii, což také přispívá ke zmatku. Ačkoli fyziologové používají termíny jako „horopter“ a „Panumova fúzní zóna“, je oční lékař zmatený, a tak se rozhodne, že smyslové aspekty strabismu jsou příliš složité na to, aby se s nimi vyrovnal, a ponechává je ortoptikovi nebo teoretikovi. To nemůže být politováníhodné, protože tyto aspekty mají praktický význam a ovlivňují léčbu pacienta. Použité definice by měly být vyjasněny.

Následuje seznam definic, které usnadní studium senzorických funkcí u pacientů se strabismem, a popis toho, jak tyto informace používáme při léčbě pacientů..

g) Korespondence sítnic. Pro implementaci funkce binokulárního vidění musí být obrazy vnímané každým okem zarovnány v týlní kůře. Ne celý obrázek je kombinován, ale mnoho malých fragmentů obrázku je na sebe položeno jako mozaika. Tvorba každého kusu mozaiky vyžaduje práci pravé i levé sítnice. Každá sítnicová zóna má tedy odpovídající bod druhé sítnice, která se podílí na tvorbě stejné části mozaiky v kůře. Normální korespondence sítnic vyžaduje, aby centrální fossa obou očí zajišťovala tvorbu stejné mozaikové skvrny v kůře..

Pacienti s abnormální korespondencí na jednom oku mají zónu sítnice sousedící s foveou, která se podílí na tvorbě obrazu stejné mozaikové skvrny jako fovea druhého oka.

h) Motorická a senzorická fúze:
• Motorická fúze: schopnost fyzicky pohybovat očima tak, aby je nasměrovala jedním směrem, což umožní, aby se odpovídající oblasti sítnic každého oka otáčely ve směru dotyčného objektu.
• Senzorická fúze: získání obrazu z každé odpovídající zóny sítnice a jejich zarovnání v binokulárních buňkách týlní kůry.
Tyto dvě funkce jsou navzájem neoddělitelně spojeny. Senzorická fúze je nemožná, pokud jsou oči směrovány různými směry a v mechanismu motorické fúze hraje senzorická fúze roli zpětné vazby. Senzorická fúze je možná, když fungují mechanismy motorické fúze. Při absenci smyslové fúze chybí mechanismům motorické fúze zpětná vazba a mohou se objevit poruchy pohybu, které vedou ke špatnému vyrovnání očí.

i) Centrální (bifoveální) a periferní fúze. Chcete-li získat vysoce kvalitní jediný snímek, je nutné sloučit foveální obrazy každého oka. Pouze při splnění této podmínky je možná stereopse (vnímání hloubky prostoru). Tento mechanismus se nazývá centrální nebo bifoveální fúze. Je možné vytvořit hrubší jediný obraz s oběma očima při absenci vysoce kvalitních foveálních obrazů (například u pacientů s amblyopickým okem) a při absenci přesného vyrovnání očí (například u pacientů s nízkými esotropními úhly). Tomu se říká periferní fúze..

j) Fúzní rezervy (amplituda fúze). Fúzní rezervy jsou interval, ve kterém jsou mechanismy motorické fúze schopné zajistit společnou práci dvou očí. Měří se umístěním stále silnějších hranolů na oči, dokud pacient nemá dvojité vidění (tj. Před překročením amplitudy fúze). Hranoly jsou umístěny base-in a poté base-out pro měření fúzní divergence a konvergenčních rezerv. Rezervy svislé fúze se měří umístěním základny hranolu nahoru a dolů.

k) Binokulární vidění. Binokulární vidění doslovně znamená vidět dvěma očima, ale jako oftalmologové myslíme víc než to. Věříme, že použití dvou očí dohromady a získání jediného snímku je lepší než použití jednoho oka. I když je jedno oko amblyopické a není možné zaregistrovat stereopsis (vnímání hloubky prostoru), kombinovaný obraz ducha očí má vyšší kvalitu než obraz získaný jedním okem. Pravděpodobně je preferován termín jednotné binokulární vidění. Zdůrazňuje, že jsou použity obě oči a je vytvořen jeden obraz..

Sjednocené binokulární vidění je dosažitelné i při porušení vyrovnání očí (například při mikrotropii); tato skutečnost svědčí o určité flexibilitě týlní kůry vzhledem k informacím získaným z odpovídajících zón sítnice, což i za takových podmínek umožňuje realizovat jednotnou vizi. Centrální (foveální) fúze není předpokladem pro binokulární jednotné vidění. Dostatek fúze periferních zón sítnice.

m) Stereopsis. Nejsložitější funkcí naší vize je stereopse, která poskytuje vnímání hloubky vesmíru a představu tří dimenzí. Pro implementaci stereopse je vyžadováno dokonalé vyrovnání očí a vysoká kvalita obrazu z každé fovey; foveal fúze je vyžadována pro jemnou stereopse. Drsná stereopse je také možná u mikrotropie.

II. Kvantifikace korespondence sítnic, binokulárního vidění a fúze:

a) Testy na korespondenci sítnic. U všech pacientů není nutné vyšetřovat korespondenci sítnice. Důležitá skupina pacientů - pacienti se zjevným strabismem, kteří však mají jednotné binokulární vidění bez potlačení jednoho obrazu. U těchto pacientů se vyvine spojení mezi centrální fossou fixačního oka a extrafoveolární zónou nefixujícího oka. Pokud existuje chronická abnormální korespondence sítnic, operace k vyrovnání očních bulvy povede k obnovení původního úhlu strabismu v pooperačním období nebo k rozvoji diplopie.

b) Bagolini brýle. Brýle Bagolini vám umožní identifikovat abnormální korespondenci sítnic bez rozdělení zorných polí očí. Tento test vyžaduje dobrou komunikaci a porozumění a není u malých dětí možný. Protože jsou čočky pruhované, je bodový světelný zdroj vnímán jako přímka. Čočky před každým okem jsou navzájem otočené v úhlu 90 °, proto je při otevřených očích bodový světelný zdroj (ve vzdálenosti 33 cm nebo 6 m) vnímán jako kříž. Test poskytuje informace o potlačení a je informativní ve dvou dalších případech:

1. Pacient, soudě podle polohy rohovkového reflexu, mžoural, ale během testu krytu nebyl zaznamenán žádný pohyb očí. Pokud jsou při zjevné odchylce výsledky testu s brýlemi Bagolini normální, má pacient abnormální korespondenci sítnice. Pokud je taková situace jasně prokázána u pacienta se zralým vizuálním systémem, chirurgický zákrok povede k trvalé diplopii..

2. Pacient s mikrotropií (monofixační syndrom). Tito pacienti mají jemné abnormality (které je obtížné nebo nemožné zjistit krycím testem) spojené s amblyopií a foveálním skotomem. Bagoliniho test odhalil abnormální korespondenci sítnic, postižené oko vidí prasknutí Bagoliniho linie.

c) Zkoušky fúzních rezerv. Pacienti se strabismem, kteří mají velké fúzní rezervy, pravděpodobněji dosáhnou po operaci správné polohy očí. Studium fúzních rezerv u pacientů se zjevným strabismem je obtížné. Fúzní rezervy lze zkoumat pomocí synoptoforu, ale protože se jedná o disociativní test, může být interpretace výsledků obtížná..

d) Hodnota čtyřbodového testu. V diagnostice a léčbě strabismu je hodnota čtyřbodového Worthova testu malá. Jedná se o vysoce disociační test (protože se používají červené a zelené brýle). Pacienti, kteří nejsou za podmínek testu schopni fúze, mohou mít při dobré separaci zorného pole přiměřeně dobrou fúzi. Test hodnotí motorickou, nikoli senzorickou fúzi.

Test se skládá ze čtyř světel - dvou zelených, jednoho červeného a jednoho bílého. Na jedno oko (tradičně na pravé) je položeno červené sklo a na druhé zelené. Zkušební světla jsou prezentována z vhodné vzdálenosti (blízké nebo vzdálené, v závislosti na typu prováděné zkoušky). Ve výsledku jsou možné tři možnosti:

1. Fúze: když jsou viditelná čtyři světla, pacient má schopnost fúze. Ve vhodné vzdálenosti zasáhne světlo foveu a zkoumá tak centrální fúzi. Pokud je test negativní (ukazuje diplopii nebo potlačení), lze pacienta posunout blíže k testovacím světelám tak, aby světlo vypadalo mimo foveu a byla tak vyšetřena periferní fúze. Pokud se bílý oheň jeví zeleně, pak je dominantní levé oko; pokud se bílý oheň jeví červený nebo růžový, dominuje pravé oko..

2. Diplopie: pokud pacient vidí pět světel, má diplopii a žádnou fúzi.

3. Potlačení: pokud jsou viditelné pouze tři nebo dvě světla, je u pacienta potlačeno jedno nebo druhé oko. Pokud pacient vidí dvě světla a poté tři, dochází ke střídavému potlačení..

e) Studium fúzních rezerv (amplitudy). Nejlepší je prozkoumat tyto funkce ve volném prostoru pomocí hranolů. Síla hranolů se zvyšuje, dokud si pacient nevšimne diplopie. Pokud jsou hranoly základny ven, musí se oči sbíhat, aby obnovily binokulárnost. Siluprismus se zvyšuje, dokud pacient není schopen obnovit binokulárnost a nestěžuje si na dvojité vidění. Hranoly jsou poté umístěny základnu dovnitř a oči se rozcházejí, aby se zachovala binokulárnost. U pacientů s vertikálním strabismem lze prozkoumat vertikální fúzní rezervy.

Motorickou fúzi lze hodnotit u velmi malých dětí umístěním hranolu s 20 dioptry a základnou směrem ven před jedno oko; je třeba poznamenat, zda je pacient schopen překonat působení hranolu. Pokud má dítě schopnost motorické fúze, bude pozorován poziční pohyb.

f) Výzkum stereopse. Pacient se zjistitelnou stereopsou by měl mít smyslovou fúzi. Pokud je test stereopse pozitivní, není nutný test smyslové fúze. Stereopse by měla být hodnocena před rozdělením pole v jiných testech, včetně 4-bodového Worthova testu nebo krycích testů. Je nepravděpodobné, že u pacientů se zjevnými očními abnormalitami může být detekována stereopse (i když u pacientů s malými úhly a dobrou motorickou fúzí může docházet ke stereopse). Stereopsisové testy jsou nejvíce informativní u pacientů s periodickými odchylkami nebo odchylkami v pohledu daleko / blízko. Pacienti, kteří při jednom z těchto stavů ztrácejí stereopsis, vyžadují okamžité ošetření, aby se zotavili.

Existují čtyři nejčastěji používané stereopsisové testy:

1. Lang Stereopsis Test: Jedná se o jednoduchý test, který nevyžaduje brýle k oddělení zorných polí a lze jej provést u velmi malých dětí (dokonce i jednoho roku). Rozdíly mezi obrázky jsou od 1 200 do 200 obloukových sekund, a proto lze odhadnout pouze hrubou stereopsi. Tento test je velmi účinný při hodnocení senzorického stavu dětí s poruchami okulomotoriky a při screeningu.

2. Stereo test Titmus: Tento test používá polarizační brýle k oddělení zorných polí obou očí a lze jej provést u dětí ve věku od dvou do tří let. Test zahrnuje tři samostatné studie (mouchy, kruhy a zvířata), které umožňují posoudit závažnost stereopse až do 40 obloukových sekund.

3. Test TNO Stereo: Tento test používá červené a zelené brýle k oddělení zorných polí..

4. Testy Stereo Frisby: Tyto testy nevyžadují žádné brýle, což je jejich výhodou. Test se provádí bez rozdělení vizuálních polí. Tyto testy hodnotí stereopse zblízka. Někteří pacienti mají stereopsis na dálku, ale nemají stereopsis na blízko. Existují testy na stereopsis ve vzdálenosti (Frisbyho stereoskopický test na vzdálenost), který je informativní při vyšetřování dětí s nadměrnou konvergencí, esotropií s kontrolovanou odchylkou při pohledu do dálky, ale s esotropií při pohledu nahoru.

g) Přizpůsobení a konvergence. Ubytování a konvergence by měly být hodnoceny povinně, pokud je to možné, s využitím blízkého objektu ubytování. Poměr akomodační konvergence / akomodace (AC / A) by měl být určen u pacientů se vzdálenými / blízkými rozdíly (rozdíl v úhlech strabismu?). Měření poměru AK / A u dětí do 5–6 let je však obtížné, protože vyžaduje interakci mezi lékařem a pacientem..

III. Studium motorických funkcí:

a) Úhel primárního vychýlení. Úhel primárního vychýlení je úhel strabismu, měřený v poloze primárního pohledu za podmínek úplné korekce refrakčních vad. Fixace vzdáleného (6 m) objektu se provádí předním okem za standardního osvětlení místnosti.

b) Krycí testy s hranoly v devíti pozicích pohledu. Kompletní oční motorické vyšetření zahrnuje krycí testy s hranoly v devíti pozicích pohledu. Všechny tyto testy jsou však u všech pacientů zbytečné (a ne vždy možné). Zkoumání devíti poloh pohledu je nejdůležitější při vyšetření pacientů s vertikálními odchylkami a vyžaduje určitou interakci mezi lékařem a pacientem. U dětí s vodorovnými odchylkami je důležité provádět krycí testy s hranoly v primární poloze, ale také při pohledu nahoru a dolů (k vyloučení vzorů „A-“ a „V-“) a při pohledu do stran, aby se ujistil, že primární a sekundární úhly odchylky (zejména u pacientů s exotropií).

Odchylky v devíti pozicích pohledu jsou detekovány pomocí hranolových krycích testů. Používají se samostatné hranoly, nikoli pravítko hranolu. Přestože při provádění testů krycího hranolu může dojít k chybám, znalost složitosti se vyhne falešným výsledkům a z tohoto testu bude přesná diagnostická metoda. Pacient upře svůj pohled na vzdálený předmět a hlavu otočí tak, aby oči zaujaly krajní polohy pohledu. Pro zajištění reprodukovatelnosti studie je důležité, aby při provádění krycího testu s hranoly byly oči ve vnějším pohledu únosů. Pokud nos blokuje zorné pole jednoho oka, můžete otočit hlavu, ale jen natolik, abyste obnovili pouze fixaci.

Hranoly jsou připevněny k paretickému oku. Použitím samostatných hranolů lze neutralizovat vertikální i horizontální prvky přidržením odpovídajícího hranolu před paretickým okem. Je nesprávné skládat horizontální hranoly dohromady, s velkými odchylkami může být nutné umístit hranoly před každé oko.

Po provedení krycích testů s hranoly v devíti vzdálených pozicích pohledu se určí blízká odchylka v primární poloze, obvykle se k tomu používá objekt ke studiu akomodace.

c) Verze a potrubí. Verše jsou pohyby každého oka zvlášť, jsou zkoumány se dvěma otevřenými očima. Studium veršů umožňuje posoudit přítomnost hypofunkce, hyperfunkce nebo omezení šesti okulomotorických svalů každého oka. Při zkoumání veršů se jako předmět pro fixaci dvěma otevřenými očima používá baterka; Verze jsou hodnoceny na devítibodové stupnici. Normální verze odpovídají 0, hyperfunkce je hodnocena od +1 do +4 a hypofunkce je od -1 do -4.

U normální horizontální verze by měla být skléra skryta adhezí očních víček. Pokud je skléra sotva viditelná, verzion se hodnotí jako -1, pokud je neschopnost vést nebo odvrátit oko o více než polovinu normálního rozsahu pohybu svalu, verzion se hodnotí jako -2. Neschopnost přinést nebo odvrátit oko na čtvrtinu rozsahu pohybu svalu je -3, a pokud se oko vůbec nepohybuje z primární polohy v rozsahu pohybu svalu, je toto omezení pohyblivosti hodnoceno jako -4. Hyperfunkce vodorovných přímých svalů se hodnotí podle oblasti rohovky skryté adhezí očních víček. Při extrémním stupni hyperfunkce je polovina rohovky skryta, což je označeno jako +4.

Hyper- a hypofunkce šikmých svalů se hodnotí porovnáním elevace dolního okraje limbu v obou očích. Hyperfunkce je hodnocena od +1 (což znamená mírnou hyperfunkci) do +4, když je pozorován únos v krajní šikmé poloze. Hypofunkce šikmých svalů je hodnocena od -1 do -4 (což znamená nemožnost vertikálních pohybů očí od středu rozsahu pohybu studovaného šikmého svalu). Na následujícím obrázku jsou uvedeny příklady čtyř stupňů hyperfunkce šikmých svalů..

Ductions jsou pohyby každého oka ve směru každého okulomotorického svalu, když je spárované oko uzavřeno. Pokud je během studia veršů odhalena hypofunkce, je párové oko zakryto a kanály a verše jsou porovnány, aby se rozlišily mechanické a neurologické příčiny strabismu. S mechanickým omezením bude dodrženo stejné omezení kanálů a veršů. S paralýzou nervu bude naopak objem očních výběžků ve směru omezujících pohybů větší při zakrytí spárovaného oka (objem kanálků přesahuje amplitudu veršů).

Čtyři stupně hyperfunkce dolního šikmého svalu.

i) Naklonění hlavy. U pacientů se svislými odchylkami je třeba posoudit odchylky v primární poloze s nakloněním hlavy doprava a doleva pomocí samostatných hranolů (Bielschowskyho test naklonění hlavy).

IV. Torzní skóre. Torzi lze měřit pomocí synoptoforu a přibližně pomocí Hessových tabulek. Obě metody jsou disociační a vyžadují speciální nástroje. Synoptofor umožňuje vyhodnotit kroucení v různých pozicích pohledu. Existuje jednoduchá klinická metoda měření torze pomocí zkušebního rámu s válci Maddox nebo čočkami Bagolini. Torze se posuzuje v poloze primárního pohledu a při pohledu dolů. Obě metody lze použít již ve věku pěti let.

a) Válce Maddox. Dva zkušební válce Maddox jsou svisle namontovány ve zkušebním rámu. Pacient s torzní diplopií vidí dvě červené čáry, jednu vodorovnou a jednu šikmou. Pomalým otáčením jednoho a druhého válce Maddox je možné zjistit, které oko pacient vidí vodorovnou čáru a která strana je torzní. Otáčením válce Maddox ve zkušebním rámu, dokud pacient neuvidí dvě paralelní linie, lze na stupnici zkušebního rámu určit stupeň torze ve stupních. Při kombinaci vertikální a torzní odchylky (která se často vyskytuje při paralýze čtvrtého nervu) pacient vidí dvě linie nad sebou a snadno je vytvoří tak, aby se staly paralelními.

Při absenci vertikální odchylky je pro pacienta často obtížné říci, zda jsou čáry rovnoběžné nebo ne, protože se navzájem spojují. Do testovacího rámečku lze vložit vertikální hranol, který odděluje obrazy tak, aby pacient viděl dva řádky. Pro posouzení torzní diplopie při pohledu dolů pacient nakloní hlavu dozadu a zkušební rám se spustí dolů na nos pacienta.

b) Bagoliniho čočky. Pro vyhodnocení torze se čočky Bagolini se zkušebním rámem používají stejným způsobem jako válce Maddox. Pacient vidí dvě čáry, které lze také orientovat paralelně. Výhodou čoček Bagolini je, že test není doprovázen oddělením polí, což umožňuje vyhodnotit cyklovertikální fúzi.

c) Informace o torzi v různých polohách pohledu lze získat hodnocením polohy centrální fossy vzhledem k hlavě zrakového nervu pomocí nepřímé oftalmoskopie nebo fotografií sítnice.

V. Zkoušky nucené generace a hodnocení svalové námahy (zkoušky nucené generace). Zkoušky nuceným vedením poskytují důležité informace o omezujícím strabismu. U malých dětí se test nuceného vedení provádí v celkové anestezii a musí být proveden na začátku každé operace strabismu. Provádění testů nuceného vedení u starších dětí při interakci s lékařem, případně na klinice v lokální anestezii.

Hodnocení svalové námahy je důležitou součástí hodnocení pacienta s nervovou parézou (včetně Duaneova syndromu). Provádí se pouze při interakci s pacientem. Tento test umožňuje určit, do jaké míry je odchylka způsobena nervovou parézou a do jaké míry je výsledkem omezujících změn v antagonistickém svalu. U pacienta s parézou vnějšího přímého svalu jsou oči drženy v limbu ze spánkové strany ozubenými kleštěmi a posunuty směrem k addukci. Poté je pacient požádán, aby odvrátil zrak, vyhodnotí se úsilí (ze strany vnějšího přímého svalu).

Vi. Abnormální polohy hlavy. Abnormální polohu hlavy lze pozorovat v jedné ze tří dimenzí: otočení obličeje (vpravo nebo vlevo), naklonění dozadu nebo naklonění dopředu a naklonění hlavy doprava nebo doleva. Abnormální polohu hlavy lze kvantifikovat pomocí goniometru.

VII. Oční vyšetření pacientů se strabismem. Nelze zdůraznit význam podrobného oftalmologického vyšetření pacientů se strabismem a amblyopií. Existuje několik stavů, které se projevují jako strabismus nebo rozmazané vidění a vyžadují urgentní nebo neodkladnou léčbu, která může u pacientů s amblyopií zůstat nediagnostikovaná. Při absenci důkladného očního vyšetření může dojít k vynechání stavů, jako je intrakraniální hypertenze, retinoblastom a vrozená katarakta. Hodnocení polohy a pohyblivosti víček může poskytnout cenné informace pro diagnostiku strabismu..

Změny palpebrální trhliny u Duaneova syndromu, aberantní inervace u vrozených paralýz třetího nervu a sedmá obrna nervu u Mobiusova syndromu jsou příklady situací, kdy diagnózu usnadňují změny víček..

Nejlepší metodou pro zkoumání předního segmentu je konvenční nebo přenosná štěrbinová lampa. K vyloučení aferentní pupilární vady se před instilací mydriatiků provede důkladné vyšetření žáků. Při určování lomu lze detekovat opacitu optického média nebo leukocorie. Nepřímá oftalmoskopie je důležitou součástí vyšetření pacientů se strabismem, během něhož je možné získat podrobné informace o opacitě optického média, stejně jako podrobné vyšetření sítnice a zrakového nervu umožní diagnostikovat další příčiny poškození zraku, například abnormality zrakového nervu, fotoreceptorové dystrofie a makulární patologii.

Aby se vyloučily podmínky, jako je hypoplázie zrakového nervu, která se při nepřímé oftalmoskopii snadno vynechá, je třeba provést vyšetření fundusu pod velkým zvětšením (přímý oftalmoskop nebo biomikroskopie se štěrbinovou lampou)..

V případě nevysvětlitelného poškození zraku mohou být vyžadovány speciální studie, například registrace vizuálních evokovaných potenciálů nebo elektroretinografie; u některých onemocnění je indikováno radiační vyšetření nervového systému a oběžné dráhy. Při studiu zrakového nervu a struktury sítnice roste význam optické koherentní tomografie (OCT)..

Pomocí fotografie sítnice lze hodnotit torzi a míru, do jaké se každé oko podílí na vývoji torzní diplopie. Pacient do té doby otočí jeden z válců Maddox,
dokud nejsou čáry rovnoběžné; můžete vyčíslit stupeň torze ve stupních na stupnici zkušebního rámu. a - Dva válce Maddox umístěné svisle v zkušebním rámu, pokud má pacient diplopii, vytvořte obrázek dvou vodorovných čar.
b - Pro posouzení torze při pohledu dolů je zkušební rám spuštěn na nos a hlava je odhodena dozadu. Posouzení svalové námahy vnějšího přímého svalu oka. Zkouška nuceným vedením u dítěte před operací po anestezii.
Provádí se addukce (A), abdukce (B) a šikmá addukce (C) oka. Gonimetr. Tento nástroj používají ortopedičtí chirurgové k měření úhlů kloubů,
lze použít k posouzení abnormální polohy hlavy. OCT pacienta s hypoplázií pravého optického nervu
a myelinová vlákna hlavy levého optického nervu.

Komplex diagnostických a léčebně-tréninkových opatření u pacientů se strabismem komplikovaným AKS.

Cand. Miláček. Sciences V.I. Pospelov, L. A. Khrebtova

Anomálie retino-kortikálního spojení v literatuře se obvykle nazývá abnormální nebo abnormální korespondence sítnic (ACR). Jedná se o jednu z nejtěžších komplikací strabismu, zejména v raném dětství. Podle mnoha je ACS hlavním důvodem neúčinnosti léčby vad binokulárního vidění..

V průběhu několika let jsme si stanovili cíl naší práce určit diagnostická kritéria a vyvinout taktiku léčby a tréninkových opatření u pacientů se strabismem komplikovaným AKS..

Pro tuto zprávu bylo speciálně vybráno 192 takových pacientů. Jeho léčba byla prováděna pod naším dohledem v období 1973-1978. Mezi nimi bylo 149 žen a 43 mužů ve věku od 5 do 38 let (tabulka 1).

Tabulka 1. Počet pacientů podle pohlaví a věkových skupin.

Podlaha

5-6 let

7-14 let

15-17 let

18-20 let

21-30 let

31 a starší

Celkem pacientů

Jak je patrné z údajů uvedených v tabulce 2, u 88,0% pacientů byl strabismus zjištěn v raném dětství, ve věku do 3 let, kdy je vizuální analyzátor stále extrémně labilní a je schopen snadno vytvořit nový vizuálně-prostorový dynamický stereotyp, kterým je ACS... Časný nástup strabismu tedy může sloužit jako znamení naznačující pravděpodobnost pacienta s ACS.

Další diagnostickou vlastností charakteristickou pro ACS je dostatečně vysoká zraková ostrost obou očí. Takže 128 pacientů (66,7%) nemělo amblyopii vůbec, 32 (16,7%) mělo mírnou amblyopii na jednom oku, 25 (13%) mělo obě oči, 4 (2,1%) mělo mírnou amblyopii. jedno a střední - druhé oko, u 3 (1,5%) - průměrný stupeň obou očí.

Tabulka 2. Rozdělení pacientů podle věku, ve kterém byl zaznamenán strabismus.

Věk, ve kterém si všimnete šilhání

Počet pacientů

Ihned po narození

V prvním roce života

1-2 roky starý

Věky 3-6

Věk 7 a starší

Je známo, že někteří oftalmologové umožňují naddiagnostiku amblyopie, přičemž tuto diagnózu stanovují se zrakovou ostrostí 0,8 a nižší, aniž by zohledňovali dynamiku této vizuální funkce související s věkem. Jelikož jsme existenci amblyopie v minulosti u většiny pacientů posuzovali pouze na základě osvědčení a závěrů, je možné, že bylo více lidí, kteří amblyopii neměli..

Kromě toho z 64 pacientů, u nichž se dříve zdálo, že mají zhoršené vidění, nebylo 28 lidí (14,6%) nikde léčeno, ale když k nám přišli, neměli amblyopii. Nakonec byla mírná amblyopie v obou očích (refrakční geneze u astigmatismu) detekována u 22 pacientů (11,4%), střední - u 1 (0,5%). Zbývajících 169 lidí (88,0%) nemělo před zahájením ortoptické léčby amblyopii.

Existuje názor, že ACS se může tvořit pouze u pacientů s malým (do 5–7 °) úhlem strabismu, a v těchto případech přispívá k tvorbě „asymetrického binokulárního vidění“. U velké většiny našich pacientů (157 lidí, 81,8%) byl úhel strabismu před léčbou od 10 ° do 30 ° a u 23 (12%) - více než 30 °. Velikost odchylky oka tedy nemůže sloužit jako spolehlivé diagnostické kritérium v ​​ACS..

Tabulka 3. Distribuce pacientů podle klinických příznaků strabismu.

Klinické příznaky

Počet pacientů

1. Přítomností akomodační složky

Částečně akomodativní strabismus

2. Přítomností střídání

Test střídavého koberce

3. Ve směru oční odchylky

Intropie s vertikální složkou

Exotropie s vertikální složkou

Naše data opět potvrzují názor, že ACS nejčastěji komplikuje ne akomodační střídavou intropii (esotropii).

Jak je patrné z tabulky 3, 99,5% pacientů mělo nea akomodativní nebo částečně akomodační strabismus, který se střídal v 96,3% a v 89,6% případů probíhalo jako intropie s vertikální složkou a bez ní..

Jedním z nepřímých známek přítomnosti ACS u pacienta je nízká účinnost chirurgické a tradiční ortoptické léčby. Předtím, než nás kontaktovali, bylo dříve ošetřeno 96 lidí: 71 podstoupilo jednu až šest operací, u 25 pacientů byla chirurgická léčba kombinována s jedním nebo jiným ortoptickým tréninkem. U 34 z nich (35,4%) došlo k relapsu, pouze mírného snížení úhlu odchylky bylo dosaženo u 42 pacientů (13,8%), 9 osob (9,4%) získalo paradoxní diplopii se symetrickou polohou očí, u 11 (11, 4%) hyperefekt.

Studie funkce binokulárního vidění u našich pacientů přinesly následující výsledky. Na sypoptoforu byl zjištěn harmonický úhel strabismu, anomálie retino-kortikálního spojení (RACS) u 9,9% pacientů, u 35,47% pacientů byla zjištěna neharmonická anomálie úhlu (NAC), u 48,4% - funkční skotom, který inhibuje ACS (FSP-B).

Známky ACS byly tedy detekovány u 93,7% pacientů, včetně 82,8% - v „čisté formě“ a u 10,9% - v kombinaci s různými úrovněmi normální retino-kortikální korespondence (NCC). U 6,2% pacientů byly detekovány pouze známky NCC.

Ve studii na čtyřbodovém barevném zařízení byly u 30,7% pacientů detekovány typy vidění Id, IIb a IIc charakteristické pro ACS bez provokace diplopie, typy vidění Ia, Ib, Ic a IIa. typické pro NCC - 2,6%. Zbytek měl monokulární vidění.

Po provokaci diplopie pomocí kobercového testu a hranolové korekce odchylky se příznaky ACS projevily u 73,4%, NCC - u 4,2% a u 22,4% pacientů před léčbou zůstalo vidění monokulární. Simultánní vidění se u nich objevilo v průběhu léčby, u 20,8% - charakteristické pro ACS. Takže pouze u 5,7% pacientů s viděním na dálku v podmínkách měkké haploskopie fungoval přístroj binokulárního vidění na základě NCC, v 94,3% - na základě ACS. V 9,4% případů byl tento vztah harmonický s úhlem odchylky a poskytoval patologické binokulární vidění (Id), které bylo stabilní u 7,8% pacientů..

Studie podle Chermaka ukázaly ustálený stav ACS u 84,9% pacientů. U 11,5% byla zaznamenána kombinace ACS s NCC, to znamená, že pacienti vnímali pozitivní sekvenční obraz vertikálních a horizontálních pásů oslepení center sítnice, někdy ve formě „kříže“, někdy na různých místech. U 9,9% pacientů dominovala ACS, u 1,6% - NCS. Normální retino-kortikální korespondence v čisté formě byla touto metodou detekována pouze u 3,6% pacientů.

Diagnózu ACS jsme stanovili na základě celého komplexu znaků, ale stav binokulárních funkcí byl hlavní. Současně byla přítomnost ACS považována za platnou, pokud se její příznaky projevily alespoň u jedné metody binokulárního výzkumu.

Literatura doporučuje následující metody léčby strabismu komplikovaného anomálií retino-kortikálního spojení:
1. Binokulární okluze po dobu 1-3 měsíců. Jeho účelem je zničit špatné spojení. V současné době se používá jen zřídka.
2. Pro stejný účel se doporučuje střídavá okluze.
3. Střídavá světelná stimulace sítnic obou očí synotypickými zařízeními pod objektivním úhlem strabismu je prakticky hlavní metodou léčby ACS..
4. Provádění chirurgických zákroků na pozadí ACS, jakožto způsobu jeho léčby, je kontroverzní. Pravděpodobně je vzhled normálního binokulárního vidění v pooperačním období, kdy zásah do svalů vedl k eliminaci odchylky oka, možný pouze tehdy, když měli pacienti před operací určité základy NCC. V ostatních případech bude operace bez jakékoli ortoptické léčby neúspěšná. Aby se zjistila možnost „spontánního“ zapnutí normálního binokulárního vidění, doporučuje se před operací provést dlouhodobou prizmatickou korekci, která plně kompenzuje odchylku oka. Tato metoda není široce používána z mnoha důvodů: nedokonalost hranolové korekce v kosmetickém aspektu (protože narušuje viditelnou polohu očí), možnost ještě většího zvětšení úhlu strabismu a další..
5. V posledních letech byla použita metoda kombinování a slučování sekvenčních obrazů. Jeho izolované použití však není dostatečně účinné, protože v tomto případě normalizace komunikace přichází s obtížemi.

S těmito metodami léčby lze normální retino-kortikální spojení vytvořit v 7,2-35,6% (podle průměrných údajů řady autorů - 27,6%) a funkční zotavení se získá v 3,4-21,2% (16,2 %) pacientů.

Vyvinuli jsme soubor léčebných a tréninkových opatření pro pacienty se strabismem komplikovaným ACS, který se skládá z řady postupně prováděných fází (tabulka 4). Indikace pro jeho použití jsou stejné jako u ortoptické léčby obecně. Komplex začínáme po 2–6 měsících střídáním nebo střídáním přímé okluze na obličeji (ne na brýlích!), Kterou pacient nosí až do konce léčby..

Vzhledem k vysoké zrakové ostrosti této kategorie pacientů se školení obvykle provádí bez brýlí. Optimální korekce brýlí se aplikuje pouze na anizometropii doprovázenou aniseikonií nebo anizotropií (odlišný úhel strabismu při fixaci pravým a levým okem).

Fáze 1.
A. Ošetření na synoptoforu začíná prezentací pod OU (objektivním úhlem strabismu) objektů č. 20 bráničených až 3–5 mm od standardní sady. S průhledným lakem je objekt pro pravé oko (OPG) zbarven světle červeně a pro levé oko (OLG) - světle zeleně.

Vzhledem k tomu, že objekty mají malou velikost, pak pod OU vzrušují pouze centrální jamky sítnice, a proto by měly být jasně viditelné, a když přepnete pozornost na OPG, pak na OLG, neměly by být žádné nastavovací pohyby. Avšak vzhledem k anomálii binokulární prostorové lokalizace vlastní ACS jsou OPG a OLG vnímány na různých místech ve vesmíru. S ACS vytvořeným na základě intropie bude OPG viditelný nalevo od OLH a s exotropickým ACS naopak vpravo.

Úkolem účastníka je prostřednictvím správné monokulární prostorové lokalizace každé poloviny vizuálního analyzátoru vyvinout správnou binokulární prostorovou sumační charakteristiku NCC.

Poté, co se ujistíte, že každý z objektů je umístěn přímo před „jeho“ okem, není nutné provádět žádné nastavovací pohyby při změně pozornosti na OPG, poté na OLG, pacient si musí uvědomit, že jeho oči se dívají na jeden bod v prostoru, a proto objekty by neměly být umístěny na různých místech, ale na jednom. Následně se dobrovolným úsilím a sebehypnózou snaží spojit a sloučit objekty bránice, které mu byly předloženy v rámci OU.

Režim prezentace objektu: blikání „odděleně“ od 2 Hz, zvýšíme jej na 8 Hz, poté přejdeme na společné záblesky s frekvencí 8 Hz, kterou snížíme na 2 Hz. Dále vypněte blikání jednoho objektu a poté druhého.

Po tomto schématu se pohybujeme vpřed pouze tehdy, když existuje kombinace objektů založených na formujícím se NCS, to znamená, že jsou vnímány jasně a jako umístěné na jednom místě bez nastavení pohybů při přepínání pozornosti z OPG na OLG. Změna režimu (zvyšování nebo snižování frekvence blikání, přepínání ze samostatných blikání na společná blikání atd.) Je zpravidla zpočátku doprovázena divergencí objektů na různých místech, která jim ACC diktuje. V tomto případě se vrátíme do předchozího režimu, ve kterém byly objekty zarovnány. A jakmile se obnoví zarovnání nebo sloučení, uděláme nový pokus o další krok vpřed. V procesu výcviku by tedy sestra ortoptista měla neustále pomalu měnit způsob prezentace předmětů podle principu: „dva nebo tři kroky vpřed, dokud se objekty nerozvětví, jeden nebo dva kroky vzad, dokud nebudou spojeny nebo sloučeny.“.

Někteří pacienti mají tendenci kombinovat nebo sloučit objekty, aby je mohli implementovat a provádět pomocí mechanismu AKC. Například OU = + 15 °, SD = + 8 °, úhel anomálie = 15 ° - 8 ° = 7 °. Během tréninku, ve snaze dosáhnout rychlejšího vyrovnání objektů, pacient zvýšil úhel odchylky o množství anomálie. Ve výsledku se OA stal + 22 ° a SD = + 15 ° a objekty prezentované pod úhlem + 15 ° nebyly kombinovány pod OA, ale pod SD, který se nerovná OA.

V tomto případě: 1) nastavení pohybů se objeví při přepnutí pozornosti z OPG na OLG a naopak, což by neměl být případ, když je prezentován pod OU; 2) jasnost vidění jednoho z předmětů se zhoršuje, protože kvůli zvětšení úhlu strabismu se jeho obraz promítá nikoli na foveolu, jak by měla být pod OU, ale na periferní část sítnice, což odpovídá centrální fosse druhého oka.

Pokusy o shodu a sloučení objektů pomocí mechanismu AKC musí být okamžitě rozpoznány a potlačeny. Pacient musí jasně vysvětlit, co je nesprávnost kombinace nebo fúze, kterou obdržel, a jak je odlišit od správných, charakteristických pro NCC..

Když je dosaženo stabilního vyrovnání nebo fúze pod OA předmětů o velikosti 3-5 mm, to znamená, že je získán bifoveální kanál normálního retino-kortikálního spojení, zvětšíme průměr předmětů 3-5krát (až na 10-25 mm) a opakujeme cyklus znovu po stejném schéma režimu prezentace objektu.

Toto cvičení se synoptoforem se nejlépe provádí v zatemněné místnosti..

B. Výcvik na barevném zařízení provádíme pouze u pacientů s monokulárním viděním. Cílem školení je umožnit simultánní vidění. Toho je dosaženo částečnou kompenzací úhlu strabismu hranoly a paralelním použitím testu koberce (střídavá okulární okluze). To zpravidla zapíná jeden z typů vidění charakteristických pro AKC (IIb, IIc).

Někdy se může hranolová korekce náhodou shodovat s rozdílem mezi úhlem strabismu a úhlem anomálie. To povede k korespondenci nekompenzované části úhlu strabismu s úhlem anomálie a na tomto základě k zahrnutí patologického binokulárního vidění (Id). V takovém případě je nutné hranolovou korekci okamžitě posílit nebo oslabit, přičemž pohled na Id převedeme na IIc nebo IIb.

Toto cvičení se nejlépe provádí v zatemněné místnosti..

C, D. Cvičení s fúzí sekvenčních obrazů a cvičení v přirozených podmínkách vidění v této fázi léčby se neprovádějí.

Fáze 2.
A. Cvičení na synoptoforu - pod OU představujeme nediagrapované homogenní objekty (například č. 15, 5). Režim a podmínky prezentace jsou stejné jako u membrán používaných v první fázi léčby..

Někteří pacienti nemohou udržet osamělé vnímání nediagragmatických předmětů, pokud jsou prezentováni bez mrknutí. V takových případech uděláme Kupperovi záblesk obou očí a okamžitě pokračujeme v tréninku na synoptoforu. S touto expozicí dosáhneme krátkodobé funkční bránice, která usnadní dosažení požadovaného výsledku. Několik takových relací přispívá k vzhledu stabilního bifoveálního zarovnání a fúze objektů bez blikání. Cvičení se nejlépe provádí v zatemněné oblasti..

B. Školení na barevném zařízení. V této fázi provádíme binokulární přeorientování, při kterém musí pacient za podmínek měkké haploskopie zopakovat, čeho dosáhl a co již zná při tréninku na synoptoforu.

K tomu nejprve kompenzujeme úhel strabismu hranoly, dokud instalační pohyby nezmizí při přepnutí pozornosti z OPG na OLG a zpět..

Zároveň jsou jasně viditelné OPG (2 červené) a OLG (3 zelené), ale na různých místech: u ACS vytvořených na základě intropie je OPG, jako u synoptoforu, vnímáno nalevo od OLG a u exotického ACS - naopak (typ vidění) IIc).

Pomocí testu koberců pacient simuluje samostatnou a poté společnou prezentaci objektů, protože se objeví jejich správná binokulární prostorová lokalizace charakteristická pro NCC. Konečným výsledkem tohoto binokulárního přeorientování je transformace pohledu IIc na Ia, Ib nebo Ic.

Binokulární přeorientování se nejlépe provádí v zatemněné místnosti..

V, G. Fúze sekvenčních obrazů a cvičení v přirozených podmínkách vidění se neprovádí.

Fáze 3.
A. Léčba synoptoforem. Ve většině případů, bez jakéhokoli speciálního tréninku, současně se zdáním správného zarovnání homogenních předmětů pod OU, dochází k jejich sloučení v důsledku spontánní aktivace fúzního reflexu a pacienti začínají vidět „dvěma očima jako jedním“.

U některých pacientů (u nás to bylo 22 lidí - 11,4%) však k fúzi nedochází, a to navzdory stejné velikosti objektů a jasné shodě všech jejich kontur. Tito pacienti vidí „dvěma očima odděleně“ předmět v předmětu, jehož obrazy jsou na sobě „překryté“. To naznačuje, že vytvořené NCC funguje na nejnižší úrovni I.

K zapnutí fúzního reflexu používáme specifický stimul - mírnou diplopii, který získáme prezentací předmětů pod OU během oscilací. Zahrnutí fúzního reflexu a zvýšení hladiny NCS na II bude indikováno objevením se jediného vnímání OPG a OLH v důsledku jejich fúze.

B. Pokračujte v binokulárním přeorientování na barevném zařízení v temné místnosti.

B. Školení se sekvenční fúzí.

Úspěšná léčba synoptoforem a barevným zařízením je u většiny pacientů doprovázena spontánní normalizací obrazu viditelného po expozici Chermaku. Pokud se tak nestane, provádíme speciální školení. Jsou založeny na obecně přijímaném výzkumu Chermak. Kromě světelného stimulu ve formě jasně světelného proužku s fixačním bodem ve středu jsme navíc zavedli „vodící“ světelné stimuly společné pro pravé a levé oko. Po samostatném osvětlení pravého (s vodorovnou polohou proužku) a levého (se svislou polohou proužku) očí v tmavé místnosti pacient zavře oči a prozkoumá pozitivní sekvenční obraz ve snaze sloučit „vodítka“, běžné světelné objekty, aby získal správnou postavu „kříže“.

D. Neprovádíme cvičení in vivo.

Fáze 4.
Odpověď: Na synoptoforu fixujeme fúzní reflex (NKS IIb) trénováním stability fúze během sledování pohybů (UFSD). Za tímto účelem prezentujeme homogenní objekty (bez blikání a oscilací) pod OU, fixujeme synoptoforové trubice v této poloze. Poté trubky společně posuneme doprava a doleva. Pacient by měl usilovat o to, aby co nejdéle udržoval jediné vnímání objektu, zatímco pohybuje trubkami na jednu nebo druhou stranu. Po výskytu dvojitého vidění by měl co nejdříve vypustit OPG a OLG při otáčení trubek do původní polohy. K usnadnění slučování můžete připojit vibrace objektů. Tyto tréninky dokončujeme, když je zachováno jediné vnímání objektů, když jsou trubky posunuty o 20 - 25 ° na obě strany jejich počáteční polohy..

Toto cvičení je dobré při snižování stupně nevyváženosti vertikálních motorů při pohledu do stran a pomáhá snížit velikost vertikálních odchylek. Z tohoto důvodu jej v případě potřeby v budoucnu kombinujeme s tréninkem vertikálních fúzních rezerv.

B. Na barevném zařízení - fixujeme výsledky binokulárního přesměrování posílením typů vidění Ia, Ib, Ic charakteristických pro NCC. Cvičení lze provádět ve středně tmavé místnosti.

C. Pokračujeme v tréninku s fúzí pozitivních sekvenčních obrazů až do jasné dominance NCC.

D. Neprovádíme cvičení in vivo.

Fáze 5.
Odpověď: S využitím synoptoforu pokračujeme v trénování fúzních rezerv zvyšováním objemu fúzních pohybů (OFD) a prahové hodnoty pro překonání diplopie (DPD). S ACS vytvořenými na základě intropie trénujeme pouze konvergentní fúzní rezervy (COFD a COPD). Výcvik odlišných fúzních rezerv (DOPD a DPPD) je spojen s nutností přemístit objekty směrem k ose ACC, což může usnadnit aktivaci jejích mechanismů. S ACS, vytvořeným na základě exotropie, děláme opak, to znamená, že trénujeme pouze DOPD a DPPD.

Výcvik CRF a PPD se provádí stejným způsobem jako jejich stanovení. Homogenní objekty (č. 15, 5) jsou instalovány pod OU tak, že jedna trubice synoptoforu je v nulovém dělení a druhá podle hodnoty OU. Po sloučení OPG a OLG se potrubí stojící na nulovém dělení pomalu posouvá dovnitř (během tréninku s COFD) nebo ven (DOPD). V tomto případě je pacient instruován, aby udržoval jediné vnímání předmětů tak dlouho, jak je to možné. Úhel posunutí, při kterém se objeví diplopie a pohyby nastavení při přepínání pozornosti z OPG na OLG a naopak, bude odpovídat hodnotě OFD. Poté je pacientovi poskytnut opačný pokyn - sloučit OPG a OLG co nejdříve a získat jediné binokulární vnímání. Současně se trubice synoptoforu pomalu přesouvá do nulové divize. Úhel, pod kterým dojde ke sloučení OPG a OLG, bude indikovat hodnotu PPD. Abychom usnadnili fúzi, když se synoptoforová trubice vrátí do nulového dělení, zapneme během tréninku PPD oscilace objektů. Školení provádíme střídavě: na jednom sezení pohybujeme OPG, na druhém - OLG. Cvičení lze provádět ve světlé místnosti..

B. Na barevném zařízení ve světlé místnosti trénujeme fúzní rezervy pomocí hranolů. K tomu jsme úplně korigovali úhel strabismu pomocí hranolů, abychom získali typy vidění Ia, Ib, Ic. Bez odstranění červeného a zeleného filtru způsobíme diplopii (typ vidění IIa) s dalším hranolem 1-2 pr.dptr, připojeným k jednomu z očí horní stranou dovnitř nebo ven. Doporučujeme pacientovi překonat diplopii zapnutím fúzního reflexu a obnovit typ vidění Ia, Ib, Ic. V tomto případě je stimulem k zapnutí fúzního reflexu černý disk barevného zařízení a objekty obklopující zařízení, vybarvené bílou a černou barvou..

Po obnovení binokulárního vidění pacient drží získaný obraz po dobu 10-15 sekund. Poté zavře oči na 5-10 sekund, během nichž se obnoví počáteční poloha očí. Pak otevře oči, znovu spojí obrazy atd..

Cvičení s hranolem této síly pokračuje, dokud diplopii již necítíte v okamžiku, kdy jsou oči otevřené. Poté se síla hranolu zvyšuje. Stejně jako u synoptoforu, u ACS vytvořeného na základě intropie trénujeme pouze KFR (hranoly - s horním okrajem dovnitř) a u exotických ACS - pouze DFR (hranoly - s horním okrajem chrámu).

C. Pozitivní trénink sekvenční fúze obrazů pokračuje podle potřeby..

D. Cvičení v přirozených podmínkách vidění začínají až od této fáze. Po tréninku fúzních rezerv pomocí barevného zařízení na konci léčby pečlivě kontrolujeme úplnost korekce úhlu strabismu pomocí hranolů. Poté odstraníme červený a zelený filtr, ponecháme prizmatickou korekci a zapneme normální, tj. Na základě NCS, binokulární vidění v podmínkách blízkých přirozenému.

6. fáze
A. B. V. Na synoptoforu, barevném zařízení a sloučení pozitivních sekvenčních obrazů, pokud je to nutné, pokračujeme ve stejném tréninku jako v předchozí fázi.

D. V přirozených podmínkách vidění provádíme výcvik vnímání diplopie. Za tímto účelem pomocí červeného a zeleného filtru pomocí barevného testu kompenzujeme úhel strabismu na pohled Ia, Ib nebo Ic. Poté odstraníme barevné filtry, jako v 5. fázi, a dáme na jedno z očí hranol 1-2 dioptrie, horní stranou nahoru nebo dolů. Pozornost pacienta je upoutána na vznikající diplopii a na to, jak zmizí po odstranění hranolu nebo během fúze. Pacient si podobnou diplopii způsobí sám, lehce tlačí na jedno z očí prstem přes vnější okraj dolního víčka.

Cvičení končí 3–10 minutovým tréninkem rezervy fúze hranolu.

Pokud existují vhodné indikace, v 7. stadiu provedeme odstranění úhlu strabismu chirurgicky, poté pokračujeme v ortoptice (8–10 stadií). Jeho hlavní body (nácvik vnímání fyziologické diplopie, zúžení zóny Panum) byly popsány dříve. Dále provádíme přeorientování negativních sekvenčních obrazů po zvýraznění metodou T.P. Kashchenko. Provádí se tam, kde předchozí trénink nenormalizoval vnímání ve studii podle Chermaka. Samotná změna orientace spočívá ve skutečnosti, že bezprostředně po osvětlení podle T.P.Kashchenka na synoptoforu představujeme homogenní objekty pod OA s jejich mírným jasem. Tato kombinace již známé dovednosti s neznámou vede k rychlé normalizaci pozitivního a konzistentního obrazu ve studii Chermak s vytvořením „křížové“ postavy.

Výsledkem použití komplexu terapeutických a tréninkových opatření v kombinaci s optimálními a včasnými chirurgickými zákroky bylo možné u všech pacientů vyvinout jednu nebo druhou úroveň NCC. Úplné funkční zotavení bylo dosaženo u 32 osob - 16,7% (tabulka 5), ​​15 z nich (7,8%) bylo vyřazeno z registru po tříletém pozorovacím období.

Relativně zdraví, protože potřebují pravidelné školení fúzních rezerv, 42 lidí (21,9%).

U 39 pacientů (20,3%) nebylo dosud dosaženo stabilního zotavení kvůli latentnímu úhlu strabismu, jehož kompenzace vyžaduje více než polovinu dostupných normálních fúzních rezerv. Mohou proto mít relaps odchylky v případě poruchy schopnosti fúze a potřebují korekční chirurgické zákroky. 70 pacientů (36,4%) je v konečné fázi ortopedicko-chirurgické léčby na pozadí vytvořeného NCC.

U 9 ​​pacientů (4,7%) je léčba podle našeho názoru stále neperspektivní, protože NCC se u nich produkuje pouze do úrovně kombinace Ib. Dlouhodobý trénink 3. etapy zaměřený na zapnutí fúze nepřinesl žádný výsledek, zjevně kvůli vrozené patologii fúzního reflexu. Navzdory dosažené přesné korekci úhlu strabismu u 6 pacientů se obávají velmi zvláštní diplopie - vidí předmět v objektu nebo na objektu (bez aniseikonie) a nejsou schopni je sloučit a získat jediný binokulární vjem.

Pokud zlikvidujeme 3. a 4. skupinu pacientů, kteří stále potřebují léčbu a chirurgický zákrok, pak ze zbývajících 83 lidí, kteří skutečně dokončili všechny hlavní typy léčby a používají vidění dvěma očima bez okluze, se 38,6% uzdravilo ve všech ohledech, 50 je relativně zdravých. 6% a léčba neposkytla funkční zotavení u 10,8% pacientů.

Údaje z následující tabulky 6 ukazují, že jsme byli schopni získat různé úrovně NCS v podmínkách rigidní haploskopie (synoptofor) u všech pacientů. Stejného výsledku bylo dosaženo při vidění na dálku za podmínek „měkké“ haploskopie. Pouze ve studii podle Chermaka u 49 pacientů (25,5%) existují projevy ACS, které u 12 z nich (6,2%) stále dominují nad NCS.

Tato zpráva si klade za cíl upozornit na problém anomálií retino-kortikálního spojení ve strabismu. Pacienti se strabismem komplikovaným AKS vyžadují zvláštní pozornost, nejopatrnější, systematičtější, patogeneticky a patofyziologicky podloženou ortopedickou léčbu.

Věříme, že pesimismus, s nímž hovoří o prognóze u této kategorie pacientů, je neopodstatněný. Výsledky léčby pro dospívající a dospělé jsou toho důkazem. Podle tradičního názoru je léčba jakéhokoli strabismu, zvláště komplikovaného ACS, u osob starších 14 let neperspektivní z hlediska možnosti získat normální binokulární vidění. Z našich pacientů tvořili osoby starší 14 let 54,2%. Naše zkušenosti ukazují, že právě u nich se správnou taktikou můžete velmi rychle dosáhnout velmi dobrých výsledků..

Jednoduchost a dostupnost souboru léčebných a tréninkových opatření pro léčbu pacientů se strabismem komplikovaným ACS, jakož i uspokojivé výsledky jeho použití, nám umožňují doporučit jej pro široké zavedení do praxe..

Tabulka 5. Výsledky léčby pacientů se strabismem komplikovaným ACS