loader

Hlavní

Injekce

Aferentní pupilární vada

Doporučení Konzultace s oftalmologem a neurologem.

RELATIVNÍ AFFERENT Žákova vada (Žák Markuse-Gunna)

Vyskytuje se v případech asymetrického poškození zrakové dráhy (sítnice, zrakový nerv, chiasma, zrakový trakt).

Tyto abnormality lze detekovat pomocí „testu plovoucího světla“.

Provádí se takto: místnost by měla mít tlumené rozptýlené osvětlení, protože šířka pozadí zornice je slabá a je snazší sledovat její zúžení.

Pacient by se měl dívat do dálky, aby studované reakce žáků nebyly ovlivněny zahrnutím akomodace a konvergence. Nakonec by světlo mělo být jasné..

Normálně střídavé osvětlení obou očí jasným světlem způsobuje stejné zúžení zornice v obou očích.

Při jednostranném poškození zrakové dráhy vede jasné osvětlení odpovídajícího oka k menšímu zúžení zornice v obou očích a při rychlém přenosu jasného světla na zdravé oko se obě zornice rozšíří.

Optické opacity, včetně zralého katarakty a amblyopie, nezpůsobují relativní aferentní pupilární vadu.

Doporučení Konzultace s neurologem (pokud není zjištěna závažná oftalmologická patologie).

Aferentní pupilární vada

Aferentní pupilární vada: pravděpodobná diagnóza

Aferentní pupilární defekt - snížení přímé reakce pupil na světlo při zachování přátelské reakce zornice. Aferentní pupilární defekt se vyskytuje při atrofii zrakového nervu.

  • žák Marcus Gunn

Systém MoiMinZdrav umožňuje identifikovat řadu nemocí a patologických stavů, jejichž pravděpodobnost je vyšší u určité skupiny příznaků u osob různého pohlaví a věku.

Systém MyMinZdrav nenahrazuje lékaře a měl by být používán pouze jako pomocný nástroj při práci zdravotnických pracovníků..

Pacientům se doporučuje používat systém MyMinHealth k identifikaci život ohrožujících stavů a ​​také k výběru lékaře určité specializace pro počáteční konzultaci.

Aferentní pupilární vada.

v Oční choroby 06.04.2019 0 113 Zobrazení

Aferentní pupilární vada je oční stav, při kterém je jedno oko méně citlivé na světlo a nebude se tak ostře stahovat v reakci na světlo jako nedotčené oko. Může to být známka poškození optického nervu, otoku, glaukomu a řady dalších očních problémů. Lékař může tuto vadu identifikovat pomocí testu kývavého světla, při kterém rychle pohybuje světlem tam a zpět mezi očima, aby sledovala reakci zornice.
Neurologický obvod, který řídí dilataci a kontrakci zornice, funguje současně v obou očích. Například, když lékař zazáří jasné světlo do levého oka, pravé oko se také smrští. U pacienta s aferentní pupilární vadou způsobí směrování světla do zdravého oka těsné kontrakce obou zornic. Pokud lékař rychle zasvítí zraněné oko, zornice se rozšíří, protože zrakový nerv dostává méně světla a myslí si, že je třeba je otevřít, aby viděli..

Anizokorie, u které se žáci dilatují a stahují různou rychlostí, není pozorována u pacientů s aferentním defektem zornice. Žáci stále reagují současně na podněty, ale jedno z očí dostává trapné signály a neomezuje se tak, jak by mělo v reakci na světlo. To lze pozorovat u pacientů se závažným poškozením zraku způsobeným různými stavy..

Lékaři musí být při vyšetřování očí opatrní, protože rychlost pohybu světla může ovlivnit výsledek zkoušky. Pokud se světlo pohybuje příliš pomalu, může lékař dostat nesprávné hodnoty. Pokud je podezření na aferentní vadu žáka, lékař opakuje test pro potvrzení. Tento klinický příznak vyžaduje další studium, aby se dozvědělo více o příčině. Léčba může zahrnovat léčbu glaukomu nebo chirurgický zákrok k odstranění nádoru, který postihuje optický nerv.

Pacienti s tímto onemocněním si to nemusí být vědomi před testováním. V jasném světle se zdravé oko snadno smrští a přitáhne s ním zornici do poškozeného oka na malou velikost. Stejně tak se v tmavém prostředí budou oči rozšiřovat stejným způsobem. Rychlé blikání jasného světla tam a zpět mezi očima je jediný způsob, jak vidět rozdílnou odezvu, což ukazuje, že jedno oko má potíže s interpretací vizuálních informací a druhé ne..

Reakce žáků

Veškerý obsah iLive je kontrolován lékařskými odborníky, aby byl zajištěn jeho přesnost a věčnost.

Máme přísné pokyny pro výběr informačních zdrojů a odkazujeme pouze na renomované webové stránky, akademické výzkumné instituce a pokud možno ověřený lékařský výzkum. Upozorňujeme, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou interaktivní odkazy na tyto studie.

Pokud se domníváte, že některý z našich obsahů je nepřesný, zastaralý nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte Ctrl + Enter.

Jaké starosti?

Světelný reflex

Světelný reflex je zprostředkován fotoreceptory sítnice a 4 neurony.

  1. První neuron (senzorický) spojuje každou sítnici s oběmi pretektálními jádry středního mozku na úrovni horních pahorků. Impulzy pocházející ze spánkové sítnice jsou vedeny nezkříženými vlákny (ipsilaterální optický trakt), které končí v ipsilaterálním iretektálním jádru.
  2. Druhý neuron (inzerce) spojuje každé pretektální jádro s oběma Edingerovými-Weslphalovými jádry. Monokulární světelný stimul způsobuje bilaterální symetrické zúžení zornice. Poškození interneuronů způsobuje disociaci reakcí na světlo a blízké vzdálenosti u neurosyfilis a insalomas.
  3. Třetí neuron (preganglionový motor) spojuje Edingerovo-Westphalovo jádro s řasnatým uzlem. Parasympatická vlákna jsou součástí okulomotorického nervu a vstupují do spodní větve až k ciliárnímu uzlu.
  4. Čtvrtý neuron (postganglionový motor) opouští ciliární uzel a prochází krátkými ciliárními nervy a inervuje svěrač zornice. Ciliární uzel je umístěn ve svalovém kuželu za okem. V ciliárním uzlu procházejí různá vlákna, ale pouze parasympatická vlákna v něm tvoří synapsi..

Přístupový reflex

Reflex přiblížení (synkineze, nikoli pravý reflex) se aktivuje při pohledu ze vzdáleného objektu na blízký. Zahrnuje ubytování, konvergenci a miózu. Vidění není pro přístupový reflex nutné a neexistují žádné klinické stavy, ve kterých je světelný reflex přítomen a přístupový reflex chybí. Přestože jsou konečné dráhy přibližovacího reflexu a světelného reflexu totožné (tj. Okulomotorický nerv, ciliární ganglion, ciliární nervy krátké), střed přístupového reflexu není dobře znám. Pravděpodobné jsou dva nadjaderné vlivy: čelní a týlní laloky. Střed mozkového centra přístupového reflexu je pravděpodobně ventrálnější než pretektální jádro, a proto kompresní léze, jako jsou pinealomy, přednostně ovlivňují dorzální interneurony světelného reflexu a šetří ventrální vlákna do posledního.

Sympatická inervace žáků

Sympatická inervace zahrnuje 3 neurony:

  1. (Centrální) neuron prvního řádu začíná v zadním hypotalamu a nekřížený sestupuje podél mozkového kmene až do konce v ciliospinálním centru Budge v laterální míše mezi C8 a T2.
  2. Neuron druhého řádu (preganglionový) jde z ciliospiálního centra do nadřazeného cervikálního uzlu. Na své cestě je úzce spojena s apikální pleurou, kde může být ovlivněna bronchogenním karcinomem (nádor Pancoasl) nebo během operace krku.
  3. Neuron třetího řádu (postganglionový) stoupá podél vnitřní krční tepny před vstupem do kavernózní synapse, kde se připojuje k oční větvi trojklanného nervu. Sympatická vlákna se dostávají do ciliárního těla a dilatátoru zornice přes nasociliární nerv a dlouhé ciliární nervy.

Aferentní pupilární vady

Absolutní aferentní pupilární vada

Absolutní aferentní vada zornice (amauro-zornice) je způsobena úplným poškozením zrakového nervu a je charakterizována následujícím:

  • Oko na postižené straně je slepé. Oba žáci mají stejnou velikost. Když je postižené oko stimulováno světlem, žádný žák nereaguje, ale když je stimulováno normální oko, oba žáci reagují normálně. Přístupový reflex je u obou očí normální.

Relativní aferentní pupilární vada

Relativní aferentní vada zornice (žák Marcus Gunn) je způsobena neúplným poškozením optického nervu nebo závažným poškozením sítnice, nikoli však hustým kataraktem. Klinické projevy jsou podobné jako u amaurotické zornice, jsou však mírnější. Žáci tedy na stimulaci nemocného oka reagují pomalu a normální - živě. Rozdíly v pupilární odezvě obou očí jsou zvýrazněny testem „kroutící se baterky“, při kterém se světelný zdroj přenáší z jednoho oka do druhého a zpět a postupně stimuluje každé oko. Nejprve je stimulováno normální oko, což způsobí zúžení obou zornic. Když je světlo přeneseno na nemocné oko, oba žáci se místo zúžení rozšíří. K této paradoxní dilataci žáků v reakci na světlo dochází, protože dilatace způsobená odkloněním světla od normálního oka převáží zúžení způsobené stimulací nemocného oka..

U aferentních (smyslových) lézí mají zornice stejnou velikost. Anizokoria (nerovná velikost zornice) je důsledkem poškození eferentního (motorického) nervu, duhovky nebo svalů zornice.

Disociace pupilárních reflexů na světlo a na krátké vzdálenosti

Reflex na světlo chybí nebo je pomalý, ale reakce na přiblížení je normální.

Důvody disociace pupilárních reflexů na světlo a na krátké vzdálenosti

  • porucha aferentního vedení
  • Žák Adie
  • herpes zoster ophthalmicus
  • aberantní regenerace n. oculomotorius
  • neurosyfilis
  • cukrovka 1. typu
  • myotonická dystrofie
  • syndrom dorzálního středního mozku Parinaud
  • familiární amyloidóza
  • zánět mozku
  • chronický alkoholismus
  • Mírná ptóza (obvykle 1 až 2 mm) v důsledku svalové slabosti Mueller.
  • Mírné elevace dolního víčka kvůli slabosti dolního tarzálního svalu.
  • Miosis kvůli nerušenému působení svěrače zornice, s výskytem anizokorie, která zesiluje při slabém osvětlení, protože Hörnerova zornice se neroztahuje jako pár.
  • Normální reakce na světlo a blízkost,
  • Snížení pocení ipsilaterálně, ale pouze pokud je léze pod horním krčním uzlem, protože vlákna inervující pokožku obličeje probíhají podél vnější krční tepny.
  • Hypochromní heterochromie (duhovky různých barev - Hornerova zornice je světlejší) je viditelná, pokud je léze vrozená nebo existuje již dlouhou dobu.
  • Žák se pomalu dilatuje.
  • Méně důležité příznaky: hyperaktivita akomodace, hypotenze oka a hyperémie spojivky.

Žák Argyll Robertson

Je způsobena neurosyfilidem a vyznačuje se následujícím:

  • Projevy jsou obvykle dvoustranné, ale asymetrické.
  • Malé, nepravidelné zornice.
  • Disociace reakcí na světlo a aproximace.
  • Žáci se velmi těžko dilatují.

Žák Adie

Pupil Adie (tonikum) je způsobena postganglionickou denervací svěrače zornice a řasnatého svalu, pravděpodobně v důsledku virové infekce. Obvykle se vyskytuje u mladých lidí a je jednostranný v 80% případů.

  • Rovnoměrně rozšířená zornice.
  • Reflex na světlo chybí nebo je pomalý a je kombinován s červovitými pohyby okraje zornice viditelnými ve štěrbinové lampě.
  • Žák reaguje pomalu na přiblížení objektu, následná expanze je také pomalá.
  • Ubytování může vykazovat podobnou tonicitu. Po fixaci na blízký objekt se tedy zvýší doba zaostřování na vzdálený objekt (relaxace ciliárního svalu).
  • Žák se může postupem času zmenšit („malá stará Adie“).

Souběžně v některých případech dochází k oslabení hlubokých šlachových reflexů (Holmes-Adieho syndrom) a autonomní dysfunkci.

Farmakologické testy. Pokud je do obou očí nakapán 2,5% meholil nebo 0,125% pilokarpin, normální zornice se nezúží a postižená zornice se zúží kvůli přecitlivělosti na denervaci. Někteří lidé s cukrovkou mohou mít také tuto reakci, zatímco u zdravých lidí se oba žáci zřídka stahují..

Okulosympatická paralýza (Hornerův syndrom, Horner)

Příčiny Hornerova syndromu

Centrální (neuron prvního řádu)

  • léze mozkového kmene (vaskulární, tumory, demyelinizace)
  • syringomyelia
  • Wallenbergův střídavý syndrom
  • nádory míchy

Preganglionic (neuron druhého řádu)

  • Pancoast nádor
  • karotická a aortální aneuryzma a disekce
  • nemoci krku (žlázy, trauma, pooperační)

Postganglionový (neuron třetího řádu)

  • klastrové bolesti hlavy (migrénová neuralgie)
  • pitva vnitřní krční tepny
  • nádory nosohltanu
  • zánět středního ucha
  • novotvar kavernózního sinu

Diagnóza je potvrzena kokainem. Hydroxyamfetamie (paredria) se používá k rozlišení pregangliových a postgangliových lézí. Epinefrin lze použít k posouzení přecitlivělosti na denervaci.

4% kokainu vštípí do obou očí.

  • Výsledek: Normální zornice se rozšiřuje, Hornerova zornice nikoli.
  • Vysvětlení: Noralrenalin uvolňovaný postganglionovými sympatickými zakončeními podléhá zpětnému vychytávání a jeho účinek končí. Kokainové bloky se znovu vychytávají, takže se norepinefrin hromadí a způsobuje dilataci zornice. U Hornerova syndromu se norepinefrin neuvolní, takže kokain nefunguje. Kokain tedy potvrzuje diagnózu Hornerova syndromu.

1% hydroxyamfetamin vštípí do obou očí.

  • Výsledek: V pregangliové lézi se oba zornice dilatují, zatímco v postgangliové lézi se Hornerova zornice nerozšíří. (Test se provádí den po vymizení účinků kokainu.)
  • Vysvětlení: Hydroxyamfetamin zvyšuje uvolňování norepinefrinu z postgangliových nervových zakončení. Pokud je tento neuron neporušený (poškození neuronu prvního nebo druhého řádu, stejně jako normálního oka), bude vylučován HA a zornička se rozšíří. Pokud je poškozený neuron třetího řádu (postganglionový), nemůže dojít k expanzi, protože neuron zničen.

Adrenalin 1: 1 000 vnáší do obou očí.

Studium žáků

Žáci jsou vyšetřováni samostatně při slabém osvětlení. Pacient by se měl podívat na vzdálený předmět. Pokud je reakce žáků na světlo živá, není třeba kontrolovat reakci na akomodaci, protože k jejich nepřítomnosti se zachovanou reakcí na světlo nedochází. Rozšířený standardní závěr - „žáci mají správný tvar, reakce na světlo je živá“ - proto není nutné s ohledem na pupilární reakci na malé vzdálenosti doplňovat..

Pokud je však reakce na světlo oslabená nebo chybí, je nutné zkoumat reakci na přizpůsobení a reakci na konvergenci..

Účel: rozpoznat patologii pupilárních reakcí a rozlišit aferentní a eferentní léze. U probuzeného pacienta, který tiše sedí v místnosti, jsou pozorovány spontánní výkyvy ve velikosti zornice. Tento jev, známý jako hippus, odráží spontánní výkyvy tónu a aktivity parasympatického a sympatického rozdělení autonomního nervového systému. Supranukleární podněty, jako je strach nebo bolest, aktivují sympatikus a potlačují parasympatický nervový systém, což vede k rozšíření zornice. Ospalost naopak vytváří rostoucí miózu..

Nedostatek odezvy na světlo se zachovanou odezvou na krátké vzdálenosti je pozorován při

  • neurosyfilis (příznak Argyll Robertson),
  • léze střechy středního mozku (obstrukční hydrocefalus, nádory epifýzy),
  • v důsledku aberantní regenerace po ochrnutí okulomotorického nervu (pseudosymptom Argyll Robertson)
  • s tonickou reakcí žáka (Holmes-Adie syndrom).

Pokud se schopnost oka vnímat světlo zcela ztratí, pak neexistuje přímá reakce žáka na světlo. Při částečném poškození sítnice nebo optického nervu bude přímá reakce zornice (při osvětlení postižené strany) méně než přátelská (způsobená osvětlením druhého oka). Tento relativní defekt aferentní pupilární odezvy lze detekovat střídavým osvětlením jednoho nebo druhého oka. Toto je velmi užitečné znamení, někdy jen objektivně svědčí o retrobulbární neuritidě a jiných lézích zrakového nervu..

Malý rozdíl v průměru zornic (do 0,5 mm) je u zdravých lidí zcela běžný (základní nebo fyziologická anizokorie). V tomto případě by však relativní asymetrie žáků měla při změnách osvětlení zůstat konstantní..

Zvýšení anizokorií za soumraku naznačuje parézu svalu, který rozšiřuje zornici, v důsledku poškození sympatického nervu.

Hornerův syndrom zahrnuje jednostrannou miózu, ptózu a anhidrózu obličeje (ta často chybí). Ve většině případů se jedná o idiopatickou poruchu, ale může být způsobena mozkovou mrtvicí, disekcí krční tepny nebo nádorem stlačujícím sympatický kmen.

Zvýšení anizokorie v jasném světle naznačuje poškození parasympatických nervů a především parasympatických vláken okulomotorického nervu. Toto lze vyloučit, pokud jsou pohyby očí plně zachovány a ptóza idyplopie není pozorována.

Může dojít k prudkému rozšíření zornice s poškozením řasnatého uzlu umístěného v oku. To je obvykle spojeno s infekcemi (pásový opar, chřipka), traumatem očí (tupé, pronikavé, chirurgické) nebo ischemií (s diabetes mellitus, arteritidou obrovských buněk). Po denervaci duhovky svěrač zornice reaguje špatně na světlo, ale reakce na akomodaci zůstává relativně neporušená. Zároveň se rozpětí zornice zpomaluje se vzdáleností objektu - jedná se o tzv. Tonickou reakci zornice.

U syndromu Holmes-Ady je tato reakce kombinována s oslabením nebo absencí šlachových reflexů v nohou. Jedná se o benigní stav, který je pozorován hlavně u mladých zdravých žen a pravděpodobně svědčí o mírném funkčním poškození autonomní regulace..

Pupilární tonické reakce jsou také pozorovány u Shay-Dragerova syndromu, segmentálního hypohidrózy, diabetes mellitus a amyloidózy. Někdy je náhodně detekován u zdravých lidí. Pro potvrzení diagnózy se do každého oka vstříkne kapka zředěného (0,125%) pilokarpinu. Žák postiženého oka se zužuje (fenomén zvýšené citlivosti denervovaných struktur) a normální nereaguje.

Léčivá mydriáza může nastat při náhodném nebo záměrném podání M-anticholinergik (kapky atropinu, skopolaminu) do oka. V takových případech pilokarpin v normální koncentraci (1%) nezpůsobuje zúžení zornic..

Narkotická analgetika (morfin, heroin) a M-anticholinergika (pilokarpin, demekarium a další léky předepsané pro glaukom) způsobují zúžení zornic, M-anticholinergika (skopolamin) - dilatace.

Pokud se žáci změní z neznámého důvodu, je třeba vyloučit vyšetření štěrbinovou lampou

  • chirurgické trauma duhovky,
  • skryté cizí těleso v oku,
  • pronikající rány oka,
  • nitrooční zánět,
  • adheze duhovky (synechie),
  • glaukom s uzavřeným úhlem,
  • prasknutí svěrače zornice v důsledku tupého poranění oka.

Reakce zornice na světlo

Přímá reakce. Navrhněte pacientovi, aby upřel svůj pohled na vzdálený předmět v temné místnosti. Nasměrujte jasný paprsek světla přímo do zornice po dobu tří sekund a všimněte si amplitudy a rychlosti zúžení osvětlené zornice. Udělejte to pro každé zornice nebo třikrát, abyste vypočítali průměr..

Přátelská reakce. Někdy je důležité zkoumat přátelskou odezvu žáka, odezvu jednoho žáka na osvětlení druhého. Přátelské testování odpovědí není rutinní test; není snadné jej identifikovat, protože přátelský žák zůstává ve tmě, když je druhé oko slabě osvětleno. Pokud jeden žák trvale vykazuje slabou nebo pomalou přímou odezvu na světlo, měli byste zkontrolovat jeho přátelskou odezvu (nasměrujte světlo na druhého žáka, pozorujte prvního). Pokud je přátelská reakce takového zornice slabá nebo pomalá, znamená to eferentní defekt, a to buď v parasympatických dráhách pupillostriktoru, nebo v svěrači svalu duhovky. V klidu je také přítomna anizokoria, která je zřetelnější v jasném světle. Jen pro poznámku, že reakce pupilů na světlo je „pomalá“ nestačí k rozlišení eferentních a aferentních pupillomotorických vad.

  • Žák s eferentní vadou nereaguje správně na žádný aferentní podnět - přímé nebo přátelské osvětlení nebo konvergenci - dokud nedojde k aberantní regeneraci poškozených axonů.
  • Žák s poškozením aferentní vazby pupilárního reflexu na světlo (relativní aferentní pupilární vada - OAPD) slabě reaguje pouze na přímou stimulaci světlem. Zachovává schopnost normální „živé“ kontrakce pod vlivem dalších podnětů, jako je příjemné osvětlení nebo konvergence. Aferentní vada (AFD) není příčinou anizokorie. porovnejte přímou a přátelskou reakci tohoto žáka na světlo. Reakce by měly být stejné, pokud jsou zachovány aferentní funkce obou očí.

Relativní aferentní pupilární vada (RAPD).

Diagnóza relativního aferentního defektu zornice (OAPD nebo zornice Markuse Gunna) spočívá v vyšetření zornice, změření její velikosti a tvaru v rozptýleném světle, pozorování kontrakce zornice, když je oko osvětleno jasným světlem, a poté pozorování návratu velikosti zornice do předchozí, když je světlo odstraněno... Při všech vyšetřeních je každé oko vyšetřováno samostatně. Je vyžadováno testování dovedností v pulzním světle. Oba žáci by se měli pro světlo rovnoměrně smršťovat a tuto kontrakci udržovat, když se světelný zdroj pohybuje hladce, ale rychle z jednoho oka do druhého (zkouška pomocí kývavé baterky). Dilatace jednoho zornice při dopadu světla naznačuje relativně aferentní pupilární vadu v oku.

Relativně aferentní vadu zornice lze diagnostikovat v případě poranění duhovky pozorováním neporušené zornice testem pulzního světla. Tento manévr se nazývá test reverzního relativního aferentního defektu zornice a také se opírá o přátelskou reakci zornice na světlo. Pokud se během testu neporušená zornice paradoxně rozšíří, když světlo zasáhne poškozené oko, lze diagnostikovat relativně aferentní pupilární defekt poškozeného oka..

Relativně aferentní pupilární vada je obvykle hodnocena na stupnici od 1 do 4, přičemž „1“ je mírná a „4“ závažná. Poranění zrakového nervu, jako jsou slzy, transekce, traumatické modřiny a velké odchlípky sítnice, se obvykle projevují výraznou relativně aferentní vadou zornic. Patologické procesy, jako je prasknutí svěrače a kořene duhovky, stejně jako ochrnutí třetího lebečního nervu, mohou způsobit anizokorii nebo nepravidelnosti v zornici, proto je nezbytné přesně popsat velikost a tvar zornice. „Špičatost“ žáka je často spojena s předními pronikajícími lézemi nebo prasknutími bělma komplikovanými nárazem cévnatky (duhovky).

Podmínky, za kterých není pozorována žádná relativní vada pupily:

  • Refrakční chyby (i vysoké stupně)
  • Zakalení optického média (dostatečně jasné světlo odhalí nepřítomnost relativní pupilární vady):
  • Šedý zákal (i když je čočka úplně zakalená)
  • Jizvy na rohovce
  • Hyphema (krev v přední komoře)
  • Krvácení do sklivce
  • Předchozí oční chirurgie (při absenci komplikací, předchozích onemocnění a při absenci nově se objevujících onemocnění)
  • Strabismus

Stavy s eferentní pupilární vadou:

  • Ochrnutí třetího lebečního nervu
  • Adie je žák
  • Hornerův syndrom
  • Mírná patologie sítnice:
  • Diabetická retinopatie středního stupně
  • Centrální serózní chorioretinopatie
  • Neischemická okluze retinální žíly
  • Mírná makulární degenerace
  • Podmínky, které jsou obvykle oboustranné a symetrické, nebudou doprovázeny relativní aferentní pupilární vadou:
  • Bilaterální retinitis pigmentosa
  • Bilaterální metabolické nebo nutriční neurooptikopatie
  • Cévní mozkové příhody obvykle nejsou doprovázeny relativní aferentní pupilární vadou

Pupilární reakce

Obsah:

Popis

Velikost zornice je dána rovnováhou mezi svěračem a diktátorem duhovky, rovnováhou mezi sympatickým a parasympatickým nervovým systémem. Vlákna sympatického nervového systému inervují irisový dilatátor. Ze sympatického plexu vnitřní krční tepny vlákna pronikají na oběžnou dráhu přes horní orbitální trhlinu a jako součást dlouhých ciliárních tepen inervují duhovkový dilatátor. Ve větší míře je velikost zornice podporována parasympatickým nervovým systémem, který inervuje duhovkový svěrač. Je to parasympatická inervace, která podporuje pupilární reakci na světlo. Eferentní pupilární vlákna v okulomotorickém nervu vstupují na oběžnou dráhu a přibližují se k ciliárnímu gangliu. Postsynaptická parasympatická vlákna v krátkých ciliárních nervech se přibližují k svěrači žáků.

Velikost zornice je normální, podle různých autorů se pohybuje od 2,5 do 5,0 mm, 3,5 až 6,0 mm. Je možné, že takové výkyvy nejsou způsobeny pouze věkem subjektů, ale také metodikou výzkumu. Užší žák je vlastní novorozencům a starším lidem. U krátkozrakosti mají oči se světlou duhovkou širší zornice. Ve 25% případů v obecné populaci je zjištěna anisocoria - rozdíl v průměru zornic jednoho a druhého oka; rozdíl v průměru však nesmí překročit 1 mm. Anizokoria nad 1 mm je považována za patologickou. Protože parasympatická inervace žáků z Edingerova Westphalova jádra je oboustranná, hodnotí se přímá a přátelská reakce na světlo..

Přímá reakce žáka na světlo je na straně osvětleného oka, přátelská reakce na světlo je reakce na druhé oko. Kromě reakce žáka na světlo se hodnotí i konvergenční reakce.

↑ ZDŮVODNĚNÍ

Velikost zornice, její reakce na světlo a konvergence odrážejí stav jeho sympatické a parasympatické inervace, stav okulomotorického nervu a slouží jako důležitý ukazatel funkční aktivity mozkového kmene, retikulární formace.

↑ INDIKACE

Pro diagnostiku nádoru na mozku, hydrocefalus, traumatické poranění mozku, aneuryzma mozku, zánětlivé procesy mozku a jeho membrán, syfilis centrálního nervového systému, úrazy a objemové útvary oběžné dráhy, poranění krku a důsledky předchozí karotické angiografie, nádory vrcholu plic.

↑ ZPŮSOB

Stav zornic se hodnotí v obou očích současně při rozptýleném osvětlení a směruje světlo rovnoběžně s obličejem pacienta. V tomto případě se pacient musí dívat do dálky. Takové osvětlení přispívá nejen k hodnocení žáka, jeho průměru, tvaru, ale také k identifikaci anizokorie. Velikost zornice se měří pomocí pupilometrického nebo milimetrového pravítka. V průměru je to 2,5-4,5 mm. Rozdíl ve velikosti zornice jednoho a druhého oka větší než 0,9 - 1,0 mm je považován za patologickou anizokorii. Ke studiu pupilární odezvy na světlo, které se nejlépe provádí v temné nebo temné místnosti, je každé oko střídavě osvětleno světelným zdrojem (baterka, ruční oftalmoskop). Určete rychlost a amplitudu přímé (na osvětleném oku) a přátelské (na druhém oku) odezvy zornice.

Přímá reakce na světlo je obvykle stejná nebo poněkud živější než přátelská. K hodnocení pupilární odezvy na světlo se běžně používají čtyři stupně: živé, uspokojivé, letargické a bez odezvy..

Kromě reakce na světlo se hodnotí reakce žáka na akt konvergence (nebo, jak se říká v zahraniční literatuře, na krátkou vzdálenost). Za normálních okolností se zornice zužují, když se oční bulvy přiblíží.

Při hodnocení zornice, reakce pupilů na světlo a konvergenci je nutné vyloučit patologii z okraje duhovky a pupily. Za tímto účelem je ukázána biomikroskopie předního segmentu oka..

↑ VÝKLAD

Jednostranná mydriáza se zreničkovou flexí vůči světlu (příznak okraje clivus) je známkou poškození okulomotorického nervu. Při absenci okulomotorických poruch jsou ovlivněna hlavně jeho pupillomotorická vlákna na úrovni mozkového kmene (nervový kořen) nebo nervového kmene v místě jeho výstupu z mozkového kmene. Tato symptomatologie může naznačovat tvorbu hematomu na straně léze nebo rostoucí mozkový edém nebo být známkou dislokace mozku jiné etiologie..

Mydriáza s porušením přímé a přátelské reakce na světlo v kombinaci s omezením nebo nedostatečnou pohyblivostí oční bulvy nahoru, dolů, dovnitř naznačuje poškození kořene nebo kmene okulomotorického nervu (n. Oculomotorius - III lebeční nerv). Kvůli omezení pohyblivosti oční bulvy směrem dovnitř se vyvíjí paralytický divergentní strabismus. Kromě okulomotorických poruch je pozorována částečná (poloptóza) nebo úplná ptóza horního víčka.

Poškození optického nervu jakékoli etiologie s rozvojem poruch zraku od mírného snížení ostrosti zraku po amaurózu může být také příčinou jednostranné mydriázy s projevem symptomu Marcus Hun (aferentní pupilární vada). V tomto případě je anisocoria, na rozdíl od případů lézí okulomotorického nervu, mírná, mydriáza na straně léze je od malé do střední. V takových případech je důležité vyhodnotit nejen přímou reakci zornice na světlo na straně mydriázy, která je v závislosti na stupni poškození zrakového nervu snížena z uspokojivé na jeho nepřítomnost, ale také přátelskou reakci zornice na světlo jak na straně mydriázy, tak na druhém oku. Takže v případě mydriázy způsobené lézí svěrače zornice bude zachována přímá a přátelská reakce zornice druhého oka, zatímco u pacienta s aferentní pupilární vadou (symptom Marcus-Hunn) bude zachována přátelská reakce zornice na straně mydriázy, pokud bude narušena přátelská reakce druhého oka.

Tonická zornice (Adiina zornice) - široká zornice na jednom oku s pomalou sektorovou nebo prakticky chybějící reakcí na světlo a neporušenější reakcí na konvergenci. Předpokládá se, že tonická zornice se vyvíjí v důsledku poškození ciliárního ganglia a / nebo postgangliových parasympatických vláken.

Adieho syndrom - areflexie žáků na pozadí jeho mydriázy. Vyvíjí se u zdravých lidí, vyskytuje se častěji u žen ve věku 20-50 let. V 80% případů je jednostranný a může být doprovázen stížnostmi na fotofobii. Pacient vidí dobře daleko i na blízko, ale akt akomodace je zpomalen. V průběhu času se žák spontánně stahuje a ubytování se zlepšuje..

Bilaterální mydriáza bez pupilární reakce na světlo nastává s poškozením optických nervů a bilaterální amaurózou, s bilaterálním poškozením okulomotorických nervů (na úrovni mozkového kmene - poškození jádra, kořene nebo kmene okulomotorického nervu ve spodní části mozku).

K narušení reakce (přímé a přátelské) zornice na světlo v obou očích až do její nepřítomnosti s normálním průměrem zornice dochází, když je poškozena pretektální zóna, která je pozorována u hydrocefalu, nádorů třetí komory a středního mozku. Inaktivace parasympatického systému například v důsledku nedostatečné cerebrovaskulární perfuze, která je možná díky sekundární hypotenzi se ztrátou krve, může také vést k bilaterální mydriáze.

Jednostranná mióza naznačuje prevalenci parasympatické inervace nad sympatickou. Jednostranná mióza obvykle pochází z Hornerova syndromu. Kromě miózy tento syndrom vyvíjí ptózu a enophthalmos (v důsledku snížení inervace Muellerova svalu), malé podráždění spojivek. Odpověď žáka na světlo zůstává prakticky nezměněna.

Bilaterální mióza, která se prakticky nerozšíří po instilaci mydriatik s pomalou reakcí na světlo a je normální konvergenci - projev syndromu Argyll Robertson, je považována za patognomickou pro syfilitické léze centrálního nervového systému.

Bilaterální mióza se zachovanou odpovědí na světlo naznačuje poškození mozkového kmene a může být výsledkem strukturální nebo fyziologické inaktivace sympatické dráhy sestupující z hypotalamu retikulární formací. Kromě toho může bilaterální mióza naznačovat metabolickou encefalopatii nebo užívání drog.

↑ DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Aferentní pupilární vada (žák Marcus-Gunn) se vyznačuje jednostrannou mydriázou, zhoršenou přímou reakcí na světlo na postižené straně a narušenou přátelskou reakcí na světlo v druhém oku. Mydriáza, jako projev lézí okulomotorického nervu, se obvykle kombinuje se zhoršenou pohyblivostí oka nahoru, dolů a dovnitř, stejně jako s různým stupněm semi-tózy nebo ptózy horního víčka. Porážka pouze pupillomotorických vláken okulomotorického nervu se projevuje jednostrannou mydriázou se zhoršenou přímou a přátelskou reakcí na světlo v postiženém oku a normální fotoreakcí v druhém oku. Když jsou ovlivněny struktury středního mozku, je pupilární reakce na světlo narušena symetricky v obou očích. V tomto případě se průměr zornic nejčastěji nezmění a reakce zúžení zornice na konvergenci (disociace blízká světlu) zůstává.

Tonický žák (Adie'spupil) se kromě jednostranné mydriázy vyznačuje pomalou sektorovou reakcí na světlo (přímou a přátelskou), která je lépe určena při vyšetření štěrbinovou lampou, a relativně intaktní reakcí zornice na konvergenci. Je však třeba pamatovat na to, že mydriáza a zhoršená fotoreakce zornice mohou být způsobeny poškozením svěrače zornice a patologií v duhovce.

Charakteristickým rysem unilaterální miózy u Hornerova syndromu ve srovnání s miózou u iritidy je zachování fotoreakce a kombinace miózy s částečnou ptózou a enophthalmosem..

V diferenciální diagnostice hrají určitou roli farmakologické testy (pro pilokarpin, kokain).

Doporučuje se konzultace s neurologem, neurochirurgem, CT a / nebo MRI mozku (je-li indikováno).

Aferentní pupilární vada

Aferentní pupilární vada. Relativní aferentní pupilární defekt (RAPD) je citlivým indikátorem jednostranného nebo asymetrického poškození aferentního spojení pupilárního reflexu se světlem. Detekce OAPD vyžaduje další zkoumání. Obecně platí, že hodnota AAPP (asymetrie aferentních impulzů zornice) koreluje s asymetrií defektů zorného pole. Kromě toho se hodnota OAPP liší v závislosti na lokalizaci ohniska v aferentním spojení pupilárního reflexu se světlem. Poranění oka a sítnice

1. Velké jednostranné léze sítnice (např. Odchlípení sítnice nebo okluze centrální sítnicové tepny) způsobují zjevné PDA. Zraková ostrost je obvykle narušena. Důkladné rozšířené oftalmoskopické vyšetření obvykle poskytuje dostatečné informace pro diagnózu, proto je důležitá konzultace s oftalmologem.
2. Šedý zákal, zákal rohovky a poškození sklivce nejsou příčinou AAD, dokonce ani při výrazném snížení zrakové ostrosti.

Optický nerv. Poškození zrakového nervu téměř vždy způsobuje TAPD. Ztráta zrakové ostrosti může být mírná nebo závažná, ale perimetrie téměř vždy odhalí vady zorného pole. Optický disk může být normální nebo je definován závažný akutní edém, ale později se vyvine bledost disku. Léze zrakového nervu jsou pozorovány u neuritidy, ischemické neuropatie, dědičné neuropatie, kompresních poranění, intoxikace, traumatu a buněčné infiltrace (záněty) (viz kap. 10).
1. Největší aferentní defekty jsou pozorovány v souvislosti s jednostrannými poruchami zrakového nervu.
2. Ve výsledku optické neuritidy se může vyvinout bledost optického disku a OAPD, navzdory obnovení normální zrakové ostrosti a normalizaci zorných polí.
3. Při bilaterálním poškození zrakového nervu jsou poruchy zřídka zcela symetrické. Proto je OAPD detekován na straně s velkým poškozením. Pečlivé © pozorování.

Vizuální výhybka

1. Poškození chiasmatu při kompresi může způsobit asymetrickou ztrátu zraku a v důsledku toho OAPD. Obvykle je přítomen funkční skotom.
2. Symetrická bitemporální hemianopsie není doprovázena OAPD, protože poškození zrakových a pupilárních drah je symetrické.

Optický trakt obsahuje o něco více zkřížených vláken než nezkřížených. Izolovaná léze optického traktu způsobuje malý TAP v kontraktačním oku. Kompletní homonymní hemianopsie s aferentní vadou v oku se ztrátou časového zorného pole by měla být považována za důkaz, že příčinou vizuálních poruch je poškození optického traktu..

Pretektální jádro

1. Pretektální jádro v dorzálním středním mozku je posledním synaptickým spojením pupilárních vláken přicházejících z optického traktu přes rukojeť horního pahorku. Optická vlákna jsou oddělena od pupil a pokračují k jádrům postranního geniculárního těla. Poškození hřbetního středního mozku proto může způsobit malou kontralaterální OAPD bez vizuálních poruch..
2. OASD spojená s lézemi optického traktu nebo středního mozku je obvykle malá a vyskytuje se poměrně zřídka.

Eferentní pupilární vada.

Diferenciální diagnostika anizokorie zahrnuje buď strukturální (mechanický) defekt ve svalech duhovky nebo defekt v pupilárních eferentních (parasympatických nebo sympatických) nervech. Fyziologická anizokorie a farmakologická manipulace se zornicí jsou dva nepatologické stavy, které je při diferenciální diagnostice nutné vždy zohlednit. A. Anatomické poškození duhovky: „oční“ anizokorie. Duhovka obsahuje dva svaly, které určují velikost zornice: a její tvar: kruhový - svěrač a radiální - dilatátor. Proto strukturální vady duhovky mohou měnit velikost a tvar zornice, stejně jako pupilární reakce, i když jsou nervové aferentní a eferentní dráhy neporušené. Pokud existuje podezření na mechanické poškození duhovky, měl by být pacient odeslán k oftalmologovi, aby se zabránilo zbytečným dalším vyšetřením.
1. Anamnéza. Zeptejte se pacienta na předchozí oční infekci, zánět, trauma nebo oční operaci. Poraďte se s ošetřujícím oftalmologem.
2. Objektivní zkouška. Některé defekty duhovky - jako je coloboma, iridectomy - jsou snadno vizuálně identifikovatelné, zatímco jiné (adheze a malé slzné svěrače) vyžadují biomikroskopii štěrbinovou lampou. Odhalená nepravidelnost pupilárního okraje, neobvyklé změny tvaru zornice, rozdíly v barvě duhovky jsou známkami možného poškození duhovky. V případě poranění očí mohou být na čočce částice pigmentu duhovky.

Anatomicky neporušená duhovka.

1. Fyziologická anizokoria
Tato porucha byla dříve nazývána benigní nebo esenciální anizokorií, ale nyní je známá jako jednoduchá centrální anizokorie..
Prevalence. Přibližně 20% zdravé populace má rozdíly žáků (0,4 mm nebo více) při slabém osvětlení.

Klinické charakteristiky
- Za fyziologickou anizokorii se obvykle považují rozdíly v průměru zornic od 0,4 do 1,0 mm.
- Fyziologická anizokoria je poněkud výraznější ve tmě než v jasném světle. Pacienti si často všimnou „zmizení“ anizokorie na slunci.
- Fyziologická anizokoria se může měnit v amplitudě (i během několika minut).
- Fyziologická anizokoria se může dokonce „obrátit“: průměr zornice může být velký, nejprve na jedné straně a později na druhé straně.
- Zúžení pupily ke světlu a další stimulace se u obou očí nemění.
- Dilatace zornice ve tmě není narušena.

Průzkum není předepsán. Fyziologická anizokorie je u Hornerova syndromu někdy zaměňována se zornicí, protože za obou podmínek se anizokoria ve tmě zvyšuje. Proto je nutné zaměřit úsilí na identifikaci dalších klinických příznaků poškození sympatické inervace oka..

2. Neurologická anizokoria. Kvůli velkému objemu diskuze o neurologické anizokorii je jí věnována samostatná část IV uvedená níže. Diskuse se týká případů, kdy je duhovka neporušená a fyziologická anizokoria je vyloučena. Rovněž se navrhuje, aby se ustanovení oddílu IV nevztahovala na případy bilaterálních nebo smíšených sympatických nebo parasympatických poruch zornice..

Změny průměru zornice

Kombinace aferentního pupilárního defektu (AFD) s anizokorií naznačuje dvě oddělené léze (tj. Samotný ADP nezpůsobuje anizokorii).

1. fyziologická anizokoria: rozdíl ve velikosti žáků je ≈ 20% populace (častěji u osob se světlou duhovkou)

2. Hornerův syndrom: porušení sympatické inervace svalu, který rozšiřuje zornici

3. Adiin žák (tzv. Tonikum)

4. obrna třetího nervu

A. neuropatie okulomotorického nervu („periferní“ neuropatie třetího nervu): obvykle nezahrnuje zornici. Etiologie: diabetes mellitus (obvykle vymizí do ≈ 8 týdnů), konzumace alkoholu atd.)

B. komprese: včetně následujících možných příčin (tendence k účast žák):

A. AAA: nejběžnější lokalizace AA způsobující tyto změny

b. Vidlice OA: někdy způsobují stlačení zadní části 3. nervu

2. časová implantace

5. lokální poranění očí: tzv. traumatická iridoplegie se může objevit izolovaně (může vést k traumatické mydriáze nebo mióze)

6. farmakologický žák

7. disociace mezi reakcemi na světlo a konvergencí

Žák A. Argilla Robertsona: klasický popis v syfilisu

B. Parino syndrom: poškození zadního středního mozku

C. neuropatie okulomotorického nervu (obvykle způsobuje tonickou zornici, jako při stlačení okulomotorického nervu): diabetes mellitus, alkohol

8. protetické oko (umělé oko)

Žák Marcuse Gunna

Dr. jména: aferentní pupilární vada, amaurotická zornice. Přátelská reakce je silnější než přímá. Na rozdíl od některých tutoriálů, amaurotický žák Ø ne více, než naopak. Přítomnost přátelské reakce je známkou bezpečnosti okulomotorického nervu (parasympatická inervace) na straně narušené přímé reakce. Nejlépe určeno pomocí testu se střídavým osvětlením baterky.

Porážka je na straně narušené přímé reakce, před chiasmatem:

1. nebo v sítnici (např. Odchlípení nebo infarkt sítnice, např. V důsledku embolie)

2. nebo v optickém nervu

Optická neuritida (zvaná retrobulbární neuritida): častá u RS, ale může se objevit i po očkování nebo virových infekcích, obvykle s postupným zlepšováním

4. Poranění zrakového nervu: nepřímé nebo přímé

Adie's pupil (tonic pupil)

Ochrnutí duhovky s rozšířenou zornicí v důsledku porušení postgangliové parasympatické inervace. Předpokládá se, že je způsobena virovou infekcí v oblasti ciliárního ganglia. V kombinaci se ztrátou všech šlachových reflexů (nejen kolen, jak je uvedeno v některých příručkách), se nazývá Holmes-Adie. Je typické ji najít u dvacetiletých a.

Studie štěrbinové lampy ukazuje, že některé části duhovky se smršťují, zatímco jiné nikoli.

U těchto pacientů je pozorována disociace reakcí na světlo a konvergence: při kontrole reakce na konvergenci musíte počkat několik sekund. U žáka Adie způsobuje instilace zředěného pilokarpinu (0,1-0,125% roztok), parasympatomimetika, zúžení zornic (mióza), pravděpodobně v důsledku zvýšené citlivosti způsobené denervací (normální zornice reaguje pouze na ≈ 1% pilokarpinu).

Farmakologický žák

Dochází po jmenování mydriatických látek. Někdy to může být „tajné“, například když jiné osoby účastnící se léčebného procesu nebyly informovány o užívání takového léku, nebo když se někdo, například lékař, skopolamin, náhodou dostal do očí někomu ze zdravotnického personálu... Může způsobit souběžnou H / B, a pokud není známo, že mydriáza je způsobena léčivem, může být nesprávně interpretována, např. Jako hrozba rozšíření AA ZA.

Farmakologicky rozšířená zornice je velmi široká (7-8 mm), což obvykle převyšuje mydriázu způsobenou kompresí třetího nervu (5-6 mm).

Taktika: pacient může být během dne hospitalizován k pozorování, žák by měl být normalizován. Pro diferenciální diagnostiku s lézí nervu III lze do obou očí instilovat 1% roztok pilokarpinu (parasympatomimetikum): farmakologická zornice se nezkrátí, zatímco na zdravé straně, stejně jako v případě dilatace zornice způsobené paralýzou Nerv III, dochází ke zúžení zornice.

Žák

Co je žák?

Žák je kruhový otvor ve středu duhovky oka. Díky schopnosti měnit svůj průměr žák reguluje tok světelných paprsků vstupujících do oka a dopadajících na sítnici. Díky práci svalů zornice: svěrače, jehož napětí vede ke zúžení zornice, a dilatátoru, který vede k jeho expanzi během kontrakce, je kontrolován stupeň osvětlení sítnice.

Princip této operace je podobný cloně fotoaparátu: při jasném a silném světle se průměr clony zmenšuje, což vede k jasnějšímu obrazu odříznutím oslepujících paprsků světla. Při slabém osvětlení je naopak nutné rozšíření clony. Ve skutečnosti se tato funkce žáka nazývá bránice. Právě tuto funkci zajišťuje pupilární reflex..

Reflex nastane, když se změní osvětlení sítnice, konkrétně tyčinky a čípky, které přenášejí informace dále do nervových center: centra parasympatického dělení autonomního nervového systému pro svěrače žáka a sympatického dělení pro dilatátor. Regulace velikosti zornic tedy probíhá nevědomě, v závislosti na stupni vnějšího osvětlení..

Jak funguje pupilární reflex?

Každý reflex má dvě cesty: první je citlivá, skrze kterou se informace o nějakém účinku přenáší do nervových center, a druhá je motorická, která přenáší impulsy z nervových center do tkání, v důsledku čehož dochází k určité reakci v reakci na náraz.

Při osvětlení dochází ke zúžení zornice ve studovaném oku i ve spárovaném oku, ale v menší míře. Zúžení zornice zajišťuje, že oslepující světlo vstupující do oka je omezené, což znamená lepší vidění.

Reakce žáků na světlo může být přímá, pokud je studované oko přímo osvětlené, nebo přátelská, což je pozorováno ve spárovaném oku bez jeho osvětlení. Přátelská reakce žáků na světlo je vysvětlena částečným křížením nervových vláken pupilárního reflexu v oblasti chiasmu.

Kromě reakce na světlo je také možné během konvergence změnit velikost zornic, tj. Napětí vnitřních přímých svalů oka nebo akomodace, tj. Napětí ciliárního svalu, které je pozorováno, když se fixační bod změní ze vzdáleného objektu na blízký. Oba tyto pupilární reflexy vznikají z napětí takzvaných proprioceptorů příslušných svalů a jsou nakonec poskytovány vlákny přicházejícími do oční bulvy z okulomotorického nervu.

Silné emoční vzrušení, strach, bolest také způsobují změnu velikosti žáků - jejich dilataci. Zúžení zornic je pozorováno při podráždění trigeminálního nervu, snížené excitabilitě. Zúžení a dilatace žáků se objevuje také v důsledku užívání léků, které přímo ovlivňují receptory svalů žáka.